重性精神疾病管理治疗工作用表

1表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有10.自杀，或者自残。有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。2表1-2重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市(地、州)区(县)街道(乡、镇)社区（村、居委会）村编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和电话户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条诊断诊断复核精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市)市(地、州)区(县)街道(乡、镇)村号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(区、市)市(地、州)区(县)街道(乡、镇)村号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。患者姓名性别1男2女出生日期年月日家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他发病后对家庭社会的影响1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次4自伤___次5自杀未遂___次既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院次（含此次住院）病案号门诊：住院：住院诊断诊断确诊日期住院用药药物1：用法：每日(月)次次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次次每次剂量mg住院康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他疾病编码/处置编码/住院疗效1痊愈2好转3无变化4加重既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议：用药药物1：用法：每日(月)次次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他经治医生（签字）：联系电话：医院年月日表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因①死亡原因②备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物.、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。⑥其他（请说明）：。表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表报告期间：自年月日至年月日单位人数人次数处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次重大人身伤害、财物损失的个案报告注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。填报单位：报告人：填报时间：年月日表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表报告期间：自年月日至年月日单位人数人次数处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次重大人身伤害、财物损失的个案报告注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。填报单位：报告人：填报时间：年月日表1-8重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(区、市)市(地、州)区(县)街道(乡、镇)村号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。该人员在精神病态的影响下（已经可能）出现（危险行为自伤自杀行为）。该人员的行为（已经将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。②由于精神病态，该人员不认为自己的行为为精神疾病所致，拒绝接受治疗。因此，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。一旦精神病态得到控制，该人员行为不再对本人或他人构成威胁，这种措施将予以解除。③以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；因客观原因（注明原因：），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属）而由公安机关现场执行公务的以下人员证实。精神科执业医师（1）：时间：年月日时精神科执业医师（2）：时间：年月日时监护人（家属）意见：监护人（家属）签名：时间：年月日时联系电话：参与现场处理的公安机关名称（全称）：公安机关公务人员（1）：警号：时间：年月日时公安机关公务人员（2）：警号：时间：年月日时联系电话：表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径处置开始时间处置结束时间人员损伤(若为自伤自杀需标注)①受伤人数：人②死亡人数：人财物损失估计元执行人员精神科医师1：精神科护士1：精神科医师2：精神科护士2：处置缘由（划“√”）①出现危险行为②出现自伤自杀行为③出现急性或严重药物不良反应④其他情况：主要处置措施（划“√”）①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观③精神科紧急住院④精神科会诊⑤其他科会诊⑥其他措施：诊断①确定诊断：②疑似诊断：治疗性质（划“√”）①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构处置效果①完全达到目的②部分达到目的③未达到目的填报人：填报时间：年月日表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表报告期间：自年月日至年月日单位人数人次数处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次重大人身伤害、财物损失的个案报告注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。填报单位：报告人：填报时间：年月日表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）督导地区：省（区、市）督导时间：年月日市（地、州）督导组织单位：区（县、县级市）督导人员：被督导单位：一、组织管理1本级是否成立了政府精神卫生工作领导组织？（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）