经皮椎体成形术常见并发症分析

椎体成形术后并发症病例分析五四一总医院任新华概念椎体成形术作为一种开放手术用于增强椎弓根螺钉和充填肿瘤切除后遗留的缺损已有几十年的历史。该手术是将骨组织或骨水泥注入椎体，从力学上增强其结构强度。随着时代的发展及医学技术的进步，逐渐发展成为今天的经皮椎体成形术。经皮椎体成形术（PVP）经皮椎体后凸成形术(PKP)经皮椎体成形术（PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。经皮椎体后凸成形术（PKP）是经皮椎体成形术的改良与发展，采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位，在椎体内部形成空间，这样可减小注入骨水泥时所需的推力，可以明显恢复被压缩椎体的高度，增加椎体的刚度和强度，使脊柱的生理曲度得到恢复。经皮穿刺建立工作通道扩张前准备、置入球囊球囊扩张、液压复位推注骨水泥观察骨水泥分布情况优点①经皮穿刺无需开放手术，创伤小，将穿刺针插入椎体即可；②疗效肯定，患者术后即刻或几天内腰背痛症状明显减轻或消失，并且疗效可长期维持③安全性高，微创操作降低了麻醉及手术暴露的风险。我科近三年共开展127例椎体成形术，疗效明确、预后良好。椎体成形术对老年人椎体压缩骨折导致的腰背痛，疗效显著，能够尽早恢复老年人活动能力，一般术后第二天即可下地行走。它尤其适合于内科并发症多、不宜长期卧床的老年患者、疼痛剧烈不能忍受者、经反复保守治疗效果不佳者。并发症穿刺损伤（硬膜、脊髓、神经根、血管损伤）骨水泥渗漏（热灼伤、机械压迫）肺栓塞（骨水泥毒性相关，椎体内压相关）其他（感染、再骨折、球囊破裂等）穿刺损伤术中非直视操作，进针解剖位置不明确，导致出现操作性损伤。预防：手术者的技术水平及技巧是避免穿刺并发症的主要因素，必须熟悉局部解剖结构，提高手术熟练程度，细致而耐心的操作是预防穿刺并发症的重要措施。骨水泥渗漏骨水泥渗漏是最为常见的并发症。PVP术骨水泥渗漏率为40%，PKP术骨水泥渗漏率为8%，在短时期内，绝大部分的渗漏无明显症状；但漏出的骨水泥也可能由于机械压迫、发热等因素造成神经损害甚至截瘫。预防(1)严格把握手术指征，伴有明显游离骨折块、椎体后壁不完整的患者应列为相对禁忌，一般同期手术不超过3椎体；(2)PKP扩张球囊应置于椎体前中1/3，置于前侧，后半椎骨块缓冲余地大，能减少骨折块移位风险；(3)掌握好骨水泥注入的时机与注入量。拉丝期、面团期、C臂监测侧位，椎体边缘破裂，可采用“蛋壳技术”。止痛效果与骨水泥的量并无明显相关性，相反注射越多反而再骨折的并发症发生率越高。（4）拔针时机，必须待骨水泥凝固后。过早和过晚、旋转式缓慢拔除，避免暴力。肺栓塞是一种严重的致命性并发症。在向椎体内注入骨水泥过程中，骨水泥单体、骨髓或脂肪颗粒、有可能在压力作用下进入椎旁静脉后，循着椎旁静脉一腔静脉一右心房一右心室—肺动脉，最终引起肺栓塞。预防（1）良好清晰的影像监测系统，必要时透视下注射骨水泥。（2）熟练掌握手术技巧，预防骨水泥进入静脉丛是预防PE的关键环节，必须正确把握骨水泥的注射量、注射时机及注射方法。（3）采用新型椎体成形器械，如骨材料填充器。其他感染、再骨折、球囊破裂要警惕迟发性神经损伤，一旦术后发生新的腰背痛，应想到再骨折的可能，及时诊断处理，尽量避免神经损伤发生。病例分享患者杨某女71岁主因胸腰背部疼痛不适1年，加重2周入院。无外伤史，既往史（-）。2年前出现出现胸腰背部疼痛不适，于多家医院治疗，口服止痛药及外用膏药等保守治疗。2周前胸腰背部疼痛较前明显加重，行走及坐立位时疼痛明显。骨科情况：脊柱略呈后突畸形，腰椎多棘突压痛，椎旁叩击痛阳性，双股神经试验阴性，双下肢直腿抬高试验阴性，双髂腰肌肌力左/右=Ⅳ/Ⅳ，双股四头肌肌力左/右=Ⅳ/Ⅳ，双侧股二头肌力左/右=Ⅳ/Ⅳ，双腓肠肌肌力左/右=Ⅳ/Ⅳ，双侧伸踇肌力左/右=Ⅳ/Ⅳ，双侧膝腱反射活跃，双侧跟腱反射活跃，会阴部感觉正常。术前MRI诊断：腰1椎体压缩性骨折骨质疏松症完善术前准备后于全麻下行腰1椎体成形术。术中经皮椎弓根入路穿刺顺利，在C臂监视下向腰1椎体中注入骨水泥4毫升，透视无渗漏。手术顺利，术中无明显出血，术后顺利苏醒，术后安返病房，双下肢感觉运动良好。术后第二天，患者佩戴软质腰围下床活动，无不适主诉复查X片术后第三天，患者晨起上厕所时突感头晕，缓慢倒地，并昏迷数十秒钟，就地平放，给予人中穴刺激，测血糖8.2mmol/L，测血压118/80mmHg，病人逐渐平稳，用平车送回病房，患者出现恶心、呕吐等症状，给予肌注胃复安等治疗，并急给予吸氧及心电监测，查血氧饱和度75%，请心内科、呼吸内科会诊，行心电图检查，血气分析，D-2聚体，心肌酶谱等检查后，考虑肺栓塞可能，准备药物溶栓。心电图：未见明显异常。D-二聚体：15.1mg/ml。心肌酶：正常。患者于08：40突然出现口唇发紫，呼吸心跳骤停，立即给予心肺复苏，插管抢救。抢救中给予尿激酶100万U，患者于09：35有意识，对光反应好，呼之能应，回答问题准确，患者血压稳定，血氧90%，心律110次/分，于10：40转ICU进一步治疗。术后第五天，ICU治疗2天病情平稳，转呼吸内科继续治疗。给予抗凝治疗（低分子肝素与华法林重叠治疗，使INR值达标）；给予抗感染、化痰、保护胃黏膜治疗；告知：1、警惕华法林引起的出血及其他副作用，2、再次肺栓塞；夜间22时05分，患者诉左髋关节及腰骶部疼痛加重，并双下肢麻木、疼痛。术后第六天，晨5时15分自觉双下肢活动不能，双下肢感觉缺失并大小便失禁，腹胀明显。行腰椎核磁检查：腰1椎体成型术后，椎体内见一不规则双低信号团块，胸12腰1椎间隙后方局部信号混杂；T1W1像硬膜囊脑脊液信号增高，呈均匀等T1信号。给予激素、营养神经治疗。脊髓动脉栓塞？脊髓出血？脊髓受压？脊髓炎？手术损伤？术后第七天：于运城市中心医院行腰椎MRI检查及CT检查，报告有椎管内出血，但不能明确是髓内出血，或是椎管内硬膜外出血，计划手术探查减压。术后第八天：在全麻下行腰椎椎体成形术后，减压探查术。术中见腰1水平硬膜张力较高，探查腰1椎体水平脊髓下无明显血肿，用细针穿刺可见硬膜向外渗血。用尖刀切开硬膜，丝线悬吊硬膜，探查见硬膜内颜色发青，并有少量淤血，脊髓张力较高，清除淤血，探查无明显活动出血，取肌筋膜一块，缝合于切开硬膜缺口，彻底减张减压。术后营养神经治疗12周，腹股沟以下感觉平面消失，双下肢感觉缺失并大小便失禁，下肢肌力0级。教训一定要警惕迟发性神经损伤，一旦术后发生下肢神经症状或者新的腰背痛，应想到椎管内受压及再骨折的可能，尽早的处理，最大程度的减轻神经损伤的程度，改善预后。术前定位（病椎）术中定位（穿刺）局部浸润阻滞麻醉采用0.5%利多卡因骨水泥渗漏分布☆椎旁软组织渗漏☆椎旁静脉丛渗☆椎间隙渗漏☆椎弓根渗漏（拖尾）☆椎管内硬膜外或椎间孔渗漏经皮穿刺建立工作通道扩张前准备、置入球囊球囊扩张、液压复位推注骨水泥观察骨水泥分布情况椎旁软组织渗漏李某某男60岁T12骨折椎旁V渗漏赵某某男66岁L2骨折椎弓根渗漏刘某男65岁L3骨折椎间隙渗漏戴某某男65岁L1骨折椎管内硬膜外渗漏周某某女78岁L3骨折椎管内硬膜外渗漏夏某某女75岁L2骨折邻近椎体骨折齐某某女75岁T12新鲜骨折，L2、4陈旧骨折椎体再发骨折及邻近椎体骨折王某某女78岁L3骨折，L1再发骨折