静脉输液规范讲课 课件

2013年11月14日国家卫生计生委发布2014年5月1日正式实施静疗现状中国静脉治疗现状缺乏主动静脉治疗的能力与理念对静脉治疗技术发展关心程度不足缺乏管理力度与推动力度随着社会经济及护理专业的不断进步，各种新型的治疗工具的出现，静脉治疗护理操作已由一项单一的技术操作发展成为涉及多学科知识与实践的专业领域，已成为护理专业中的二级学科。中国平均每人每年输注8瓶液体一年输注104亿瓶我国80%的住院患者接受输液治疗85%的护士〉75%的工作时间用于输液操作静脉治疗时临床中最多的技术操作医疗行为护士准备用物战争的需要外周静脉穿刺和锁骨下穿刺护士职责范围扩展注册护士执行液体及给药方式多样化特富龙导管过滤器及电子输液装置出现隧道式导管输液港输液泵成分输血脂肪乳剂实践标准PICC及中长度导管多种输液装置供选择电子输液泵多种、联合、复杂治疗1990Prior19401940-196019601970-1980第一代第二代第三代广口瓶玻璃瓶软袋头皮钢针（单次、采血）静脉留置针（72-96h）中等长度导管(2-4w)中心静脉导管(2-4w)植入式静脉输液港(终身带管)经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）（1年）满足不同治疗需求减轻患者痛苦PICC置管对于血管条件差的患者提高置管成功率，减少置管并发症盲穿塞丁格超声引导下穿刺美国静脉输液学会（INS）指南临床护理实践指南（2011版)静脉治疗护理实践指南与实施细则静脉输液治疗护理学参考国内外的静脉输液指南1、范围2、规范性引用文件3、术语和定义4、缩略语5、基本要求6、操作程序7、静脉治疗相关并发症处理原则8、职业防护★本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等★本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员。各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院医务人员：注册护士、医师、乡村医生1、静脉治疗（infusiontherapy）将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。2、术语和定义2、中心静脉导管（centralvenouscatheter）导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。3、经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。4、输液港（implantablevenousaccessport）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。5、无菌技术（aseptictechnique）在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。6、导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstream）带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。7、药物渗出（infiltration）静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。8、药物外渗（extravasation）静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。9、药物外溢（spill）在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。解读：按照药物的理化性质分为腐蚀性药物和非腐蚀性药物强酸强碱属于腐蚀性药物常见腐蚀性药物有：化疗药发泡剂：蒽环类化疗药物（阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等)；长春碱类：(长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）。其他腐蚀性药物：去甲肾上腺素、万古霉素等。PH值血液PH值正常为7.35-7.45PH值7.0为酸性,4.1为强酸性PH值9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜药物PH值4.1---在无充分血流下静脉内膜组织明显改变药物PH值6.0-8.0---内膜刺激小药物PH值8.0---使内膜粗糙,可能会形成血栓常见药物的PH值环丙沙星3.3-4.6长春新碱3.5-5.0氯化钾5.0表阿霉素3.0万古霉素3.5顺铂3.5-6.0环磷酰胺3.0-9.0盐酸多巴酚丁胺3.5奥美拉唑10.3-11.3vitb62.5-4.0呋塞米8.5-9.5更昔洛韦10.5-11.5去甲万古霉素2.8-4.5氨苄西林钠8.0-10两性霉素B7.2-8.0甘露醇4.5-6.5渗透压低渗溶液240mOsm/L使水分子向细胞内移动，细胞水份过多—细胞破裂，从而刺激静脉，导致静脉炎的发生，但可用于稀释或调解高渗药物。等渗溶液240-340mOsm/L与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动。高渗溶液340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水，内膜暴露于刺激性溶液而受损—导致静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物。渗透压渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险400mOsm/L药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值研究证明渗透压大于600mOsm/L的药物可在24小时造成化学性静脉炎药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺362长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526CRBSI：导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）CVC：中心静脉导管（centralvenouscatheter）PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN：肠外营养（parenteralnutrition）PORT：输液港（implantablevenousaccessport）PVC:外周静脉导管(peripheralvenouscatheter)5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。解读:配置和使用药物的环境，应在空气中的细菌总数≤500cfu/m3的医疗环境内进行有条件的医院可在层流环境中配置,空气中的细菌总数应在≤10cfu/m3参照2002版卫生部《消毒技术规范》5.2应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。解读（对患者和照顾者进行相关知识的教育：静脉治疗时间、用药安全、对血管的损伤。导管在使用过程中注意事项：活动、洗澡、避免受压）。导管维护相关知识教育（维护频率、重要性、导管观察）。6.1基本原则6.2操作前评估6.3穿刺6.4应用6.5静脉导管的维护6.6输液（血）器及输液附加装置的使用6.7输液（血）器及输液附加装置的更换6.8导管的拔除6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史。★解读：两种确认患者身份的方法，如:姓名、住院号、身份证，不准单独使用患者房间号、床号来识别患者。护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及“让患者说出姓名”的形式进行身份确认。无腕带的医院或科室要同时要采取反问式询问患者姓名配合查对床头卡信息两种方式。操作前应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史。6.1.2穿刺针、导管、注射器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。解读：如：肝病病区、艾滋病病区等。所选用的钢针、短导管和中长导管都应带有防止针刺伤的安全防护装置。6.1.4静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。6.1.5操作前后应执行WS/T313规定，不应以戴手套取代手卫生。解读洗手时机：接触病人前、后无菌操作前、后接触体液、排泄物后污染操作到清洁操作手卫生原则：清洁剂和流动水洗手手消毒剂消毒双手洗手的环节：掌心/手背/指缝/大拇指/指关节/指尖总揉搓时机至少15秒内-外-夹-弓-大-立-腕6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。解读：头皮钢针的使用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物；输液量少，输液治疗小于4h;单次抽血检查的患者；腐蚀性药物如：阿霉素、氮芥、柔红霉素等避免使用钢针以免造成药物外渗。6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。解读：留置针的适用范围：输液时间长，输液量较多的患者；老人、儿童、躁动不安的患者；输全血或血液制品的患者；需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者；治疗周期：通常小于一周的治疗；输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及液体外渗(如必须使用当天用当天拔除)。6.3穿刺6.3.1PVC穿刺（一次性静脉输液钢针和外周静脉留置针）6.3.1.1PVC穿刺应按以下步骤进行：a)取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；b)选择穿刺静脉，皮肤消毒；c)穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许；d)如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,松止血带；e)选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名。6.3.1.2PVC穿刺时应注意以下事项：a)宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉；b)成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；解读：相对来讲由于重力作用以及下肢处于远心端的影响，下肢的静脉循环不如上肢，下肢静脉瓣较多，下肢输注药物通过心脏泵血达到全身各处起效的时间慢于上肢输液。c)小儿不宜首选头皮静脉；解读：小儿头皮皮下脂肪薄，输液过程中一旦发生药物渗出或外渗不易吸收，局部会出现疤痕，影响美观。名称止血带与穿刺点距离消毒范围普通输液6-8cm≥5cm静脉留置针10-15cm≥8cmPICC10cm以上≥20cm6.4应用6.4.1静脉注射6.4.1.1应根据药物及病情选择适当推注速度。6.4.1.2注射过程中,应注意患者的用药反应。6.4.1.3推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。6.4.2静脉输液6.4.2.1应根据药物及病情调节滴速。6.4.2.2输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。6.4.2.3输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。解读：指南中提出：当治疗时间可能超过6d时，应使用中长导管或PICC静脉名称血管直径（mm）血流量（ml/min）头静脉640贵要静脉895腋静脉16333锁骨下静脉19800无名静脉19800上腔静脉20~302000~2500静脉血管直径及血流量比较6.4.4.1输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。解读：了解患者血型：输血前通过与患者交流、查阅病历、化验单、血交叉单、了解患者ABO、RH(D)血型。了解患者输血史及不良反应史，输血前通过与患者交谈或查阅病历了解患者有无输血史以及输血不良反应史：过敏、发热、溶血、细菌污染等。曾发生过输血不良反应史的患者，要有针对性预防措施。6.4.4.2输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后方可输注。解读：1.输血前核对：由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签、检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常。2.输血时核对：由两名医务人员带病历共同到患者床旁核对：姓名、性别、年