新生儿溶血病(HDN)免疫血液学试验标准检测流程宋小川

新生儿溶血病（HDN）免疫血液学试验标准检测流程新疆医科大学第一附属医院输血科宋小川2011年10月在北京由中国医师协会输血科医师分会举办了全国首届输血系统新生儿溶血病标准化操作研讨会。我国开展HDN研究30年以来，临床已召开过数次HDN专题研讨会，而输血科实验室工作30年来却从来没有召开过研讨会。全国首届HDN实验室工作者研讨会内容⒈大会交流专家讲座：HDN临床和实验室研究的国内外进展⒉研讨：（1）研讨内容：①样本采集②实验项目及操作③结果判定或解释（2）研讨要达到目的：“三化”①实验方法的规范化②临床导向科学化③不同实验室的结果互相可比化我国HDN实验室检查存在的问题（一）产前检查⒈试剂、实验方法不统一，不同实验室测定IgGABO抗体效价差别大；⒉IgGABO抗体效价与产后发病预测价值太低；⒊Rh抗体效价与产后发病概率资料不全（二）产后检查⒈新生儿血型鉴定困难；⒉三项试验“分析判断”与临床不吻合；⒊三项试验试剂、方法不统一，不同实验室结果不一致；⒋不同实验室对产后HDN三项试验的分析标准不统一。（三）医疗纠纷的潜在隐患⒈全国已有许多案例。⒉为产前免疫性抗体效价高者开药，如果分娩后,新生儿为O型，或Rh阴性，怎么办？⒊新生儿生理性黄疸与HDN不易区别时，如果两个实验室三项试验结果不一致，怎么办？⒋各实验室HDN结果无可比性，存在潜在的医疗纠纷隐患。新生儿溶血病（HDN）免疫血液学试验检测标准一、HDN产前免疫血液学试验检测标准二、HDN产后免疫血液学试验检测标准三、HDN换血治疗中血液及血型选择标准HDN产前免疫血液学试验检测标准一、检查对象⒈有不良妊娠史、输血史及HDN史的孕前妇女；⒉Rh阴性孕前妇女；⒊孕妇血型为0型、配偶血型为非O型者。HDN产前免疫血液学试验检测标准二、标本采集时间⒈有不良妊娠史、输血史及HDN史的孕前妇女和Rh阴性孕前妇女的标本采集时间为怀孕前；⒉孕妇血型为0型、配偶血型为非O型者，标本采集时间为怀孕后；HDN产前免疫血液学试验检测标准（1）第一次检测，一般可在妊娠第12-16周进行，以此作为抗体基础水平。如果检测到ABO以外抗体，或高效价的IgG抗A（B）抗体，建议每月复查一次。（2）第二次检测在妊娠28-30周做，以后每隔2-4周重复测定一次，了解抗体增加速度。抗体效价上升快，提示HDN的可能性大。HDN产前免疫血液学试验检测标准⒊第二次检测时可以使用第一次的冻存标本做平行对照，有助于排除实验技术和试剂红细胞的干扰。HDN产前免疫血液学试验检测标准三、标本要求⒈第一次检查：采集夫妇双方EDTA抗凝血各3-5毫升。⒉复查检查：采集夫妇双方EDTA抗凝血3-5毫升。⒊如果无配偶的血液标本，则无法检测孕妇是否有针对其配偶特有的、低频率抗原所产生的免疫性抗体。HDN产前免疫血液学试验检测标准四、检查项目⒈夫妇ABO、Rh(D)血型鉴定。⒉孕妇/孕前妇女血液中IgG抗A（B）抗体效价检测：孕妇/孕前妇女是O型，若配偶是A型或B型，检测孕妇/孕前妇女相应的IgG抗A（B）抗体效价；若配偶是AB型，分别检测孕妇/孕前妇女IgG抗A（B）抗体效价。HDN产前免疫血液学试验检测标准⒊孕妇/孕前妇女血液中ABO以外抗体检测：需要使用抗体筛选细胞和其配偶红细胞进行ABO以外抗体和针对其配偶特有的、低频率抗原所产生的免疫性抗体的筛选。如有抗体要进行抗体特异性鉴定和效价测定。HDN产前免疫血液学试验检测标准五、检测方法（查看Word文件）六、试验报告⒈试验报告至少包括以下内容：（1）实验室名称和联系方式；（2）被检者姓名和唯一性编号；（3）送检医院；（4）样本接受/采集日期和报告日期；HDN产前免疫血液学试验检测标准（5）试验方法；（6）试验结果；（7）实验者、复核者签名；（8）如需复查，复查时间需注明；（9）参考值范围。七、试验报告参考格式（查看Word文件）HDN产后免疫血液学试验检测标准新生儿溶血病产后血清学检测的目的一、确定新生儿血型是否与母亲不合；二、证实患儿血清中是否有来自于母亲的抗体；三、患儿红细胞是否被来自母亲的免疫性抗体所致敏。HDN产后免疫血液学试验检测标准一、标本要求⒈采样时间建议：（1）可疑ABO不合HDN患儿血清学检查最好在出生后1-7天之内；（2）可疑Rh等其他血型系统血型不合应在出生后尽早为好。HDN产后免疫血液学试验检测标准⒉采样部位：静脉血、脐血标本均可。注：因为母婴ABO血型不合的新生儿脐带血大约有20﹪血清学常规三项试验为阳性，但临床上并无新生儿溶血症状，血清胆红素也未见升高【摘自王羽主编，全国临床检验操作规程（第3版）268页】。若条件允许，产后血液学试验推荐使用静脉血。HDN产后免疫血液学试验检测标准⒊采样量：（1）父亲抗凝血2ml；（2）母亲不抗凝血4ml分离血清；抗凝血2ml；（3）患儿抗凝血3ml以上；不抗凝血1ml（新生儿如果采样困难，应尽量保证抗凝血样本）⒋抗凝剂选择：EDTA抗凝/枸橼酸钠抗凝。HDN产后免疫血液学试验检测标准二、试剂与设备（查看Word文件）三、检测方法⒈产妇血样检测：同《HDN产前免疫血液学试验》孕妇血样检测条目。⒉患儿血样检测：（1）红细胞：ABO正定型、RhD血型HDN产后免疫血液学试验检测标准说明：新生儿ABO定型，多数专家认为反定型没有意义。（2）红细胞直接抗人球蛋白试验（DAT）：检测患儿红细胞上有无致敏的免疫性抗体。HDN产后免疫血液学试验检测标准（3）患儿红细胞放散试验：进一步验证患儿红细胞上是否存在致敏的免疫性抗体。（4）患儿血清游离抗体检测：检测新生儿血清中有无来自于母亲的免疫性抗体。HDN产后免疫血液学试验检测标准（5）结果分析：①阴性对照应无凝集，阳性对照应有3+～4+的凝集；②仅与患儿同型的A或B型红细胞出现凝集，为免疫性抗A、抗B抗体；③酶处理红细胞或加入增强剂的阴性对照管应无凝集，否则视为处理过度；HDN产后免疫血液学试验检测标准④与抗筛细胞或同型细胞出现阳性结果，可能存在不规则抗体，推荐使用谱细胞，选择同样试验条件鉴定其特异性；⑤根据增加的患儿相应抗原检测，确定免疫性抗体的特异性；HDN产后免疫血液学试验检测标准⑥患儿体内检测到的抗体特异性应与母亲一致，且患儿红细胞相应抗原为阳性；若母亲体内检测到的免疫性抗体是患儿所没有的，且患儿抗原阴性，应该考虑它来自于以往的妊娠或输血，可以肯定该抗体不是引起本例HDN的原因。新生儿溶血三项试验结果分析及提示临床意义DAT游离试验放散试验结果分析提示临床意义+++有游离抗体，红细胞致敏具备发生ABO系统HDN的条件+–+红细胞致敏具备发生ABO系统HDN的条件–++有游离抗体，红细胞致敏，直抗假阴？具备发生ABO系统HDN的条件++–有游离抗体，红细胞致敏，放散假阴？具备发生ABO系统HDN的条件–+–只有游离抗体，红细胞未致敏不完全具备发生ABO系统HDN的条件––+红细胞致敏，直抗假阴?有可能具备发生ABO系统HDN的条件+––可疑，直抗假阳？不完全具备发生ABO系统HDN的条件–––无抗体不具备发生ABO系统HDN的条件HDN产后免疫血液学试验检测标准五、实验报告内容及格式新生儿溶血病检查报告单（查看Word文件）HDN换血治疗中血液及血型选择标准一、标本要求⒈EDTA抗凝的母亲静脉血液标本和患儿静脉血液标本，标本是清晰的、惟一的患者身份确认标识。⒉母亲血样4ml、患儿血样2-4ml。⒊不建议使用脐带血、中性分离胶试管及其它不抗凝血液标本。HDN换血治疗中血液及血型选择标准二、ABO、Rh（D）血型鉴定⒈选用经国家批准且批批检测合格的单克隆抗-A、抗-B、抗-D(IgM)和A、B型标准试剂红细胞。⒉ABO血型鉴定：母亲血样做正反定型；患儿血样只做正定型。推荐使用试管法和微柱凝胶血型卡，不推荐使用纸片或玻片法。HDN换血治疗中血液及血型选择标准⒊RhD血型鉴定：用IgM抗-D做RhD血型，推荐使用试管法和微柱凝胶血型卡，不推荐使用纸片或玻片法。⒋DAT强阳性的患儿红细胞可能会干扰RhD血型定型，建议将红细胞做放散试验后再做RhD血型鉴定，放散试验方法推荐使用二磷酸氯喹放散法。HDN换血治疗中血液及血型选择标准⒌有宫内输血史的患儿应慎重定血型，注意定型时的混合外观现象。一般宫内输血选择的是O型RhD阴性血，因此新生儿ABO和RhD定型时可能出现混合外观现象。对ABO血型无法确定的患儿输血应选择O型洗涤红细胞、AB型血浆。对RhD血型无法确定的患儿输血时应选择RhD阴性血。HDN换血治疗中血液及血型选择标准⒍患儿首次换血属于大量输血，再次换血做血型时会出现混合外观现象，应参考首次血型结果和换入血液的血型。患儿再次换血时，需做交叉配血。三、抗体筛选及鉴定⒈选用国家批准的抗体筛选细胞、抗人球蛋白试剂（抗-IgG+C3d或抗-IgG均可）、抗人球蛋白微柱凝胶卡（LISS/Coombs卡）。HDN换血治疗中血液及血型选择标准⒉选用抗人球蛋白法（试管法、微柱凝胶卡）对母（子）血样做抗体筛选试验。⒊母（子）血液标本抗体筛选阳性者，建议用谱细胞做抗体鉴定，鉴定抗体的特异性及抗体类别（IgM、IgG）有助于换血时的血液选择。HDN换血治疗中血液及血型选择标准⒋建议将无法鉴定出抗体特异性的血液标本送各地血液中心血型参比实验室做确认。⒌对无法鉴定出抗体特异性的患儿，但其病情急需换血可直接交叉配血，选择配血相合的血液输用。HDN换血治疗中血液及血型选择标准⒍患儿母亲如果是稀有血型产生了抗高频抗原抗体，建议在患儿母亲家族中寻找相合血液或求助于中国稀有血型库。如果找不到相合血液，应启动输血科紧急输血程序。由临床医生判断延迟输血的风险，经医院临床输血管理委员会同意，患儿家属签署输血知情同意书后，选用交叉配血“最小不相合”血液输注。HDN换血治疗中血液及血型选择标准四、交叉配血⒈推荐使用抗人球蛋白法做交叉配血，试管法和微柱凝胶法均可。⒉按新生儿溶血病换血治疗血液的选择原则，选择适合的血液成分。⒊母子ABO血型相同或选用O型洗涤红细胞时，用母亲血浆做主侧交叉配血。HDN换血治疗中血液及血型选择标准⒋只有患儿血样或选择ABO血型同患儿的红细胞时用患儿的血浆做主侧交叉配血。⒌不做次侧交叉配血，对AB型献血者的血浆做抗体筛选代替次侧交叉配血。五、新生儿溶血病换血治疗血液的选择原则：HDN换血治疗中血液及血型选择标准因为新生儿A、B抗原比成年人弱且做ABO血型时不做反定型，所以此时定的新生儿ABO血型不完全可靠，建议新生儿换血（输血）首选O型洗涤红细胞、AB型血浆。新生儿换血选择CPD抗凝采集后7天内的新鲜红细胞悬液。HDN换血治疗中血液及血型选择标准⒈ABO血型系统HDN选用：RhD血型同患儿的O型洗涤红细胞；抗体筛选阴性的AB型血浆。⒉Rh血型系统HDN选用：（1）抗-D抗体：HDN换血治疗中血液及血型选择标准O型RhD阴性洗涤红细胞（首选）；ABO血型同患儿的RhD阴性洗涤或悬浮红细胞（次选）。抗体筛选阴性的AB型血浆。如果没有RhD阴性血，而患儿急需换血治疗，可以选择RhD阳性血(启动输血科紧急输血程序），首选、次选同前。HDN换血治疗中血液及血型选择标准（2）Rh系统其它抗体（抗-C、c、E、e）：O型且无患儿母亲抗体对应抗原的洗涤红细胞（首选）；ABO血型同患儿的无母亲抗体对应抗原的洗涤或悬浮红细胞(次选）；RhD血型同患儿。抗体筛选阴性的AB型血浆。HDN换血治疗中血液及血型选择标准⒊Rh合并ABO血型系统的HDN选用：（1）抗-D抗体：O型RhD阴性洗涤红细胞；抗体筛选阴性的AB型血浆。如果没有RhD阴性血，而患儿急需换血治疗，可以选择O型RhD阳性血。HDN换血治疗中血液及血型选择标准（2）Rh系统其它抗体（抗-C、c、E、e）：O型且无患儿母亲抗体对应抗