房颤的治疗疑难解析

中国心血管病报告2005心房颤动流行病学•根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%。•所有房颤病人中瓣膜型、非瓣膜型及孤立性房颤所占比例分别为12.9%，65.2%和21.9%。•房颤类型中阵发性房颤占33.7%，持续性房颤16.7%，持久性房颤49.5%。年*假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95%可信区间CI的橙色曲线)根据1980–2000的实际发生率，继续增加(黄色曲线)Miyasakaetal.Circulation2006024681012141618200020102020203020402050预计的房颤患者数(百万)根据预测的发生率推算根据当前的发生率推算US预测*未来房颤患者数量预计将明显增加一、中国房颤的现状二、房颤急性期治疗难点四问目录三、总结1.房颤的鉴别诊断2.房颤患者如何抗凝？3.节律控制还是室率控制？4.如何更好进行上游治疗？问题一：房颤需与哪些心律失常鉴别？与室上性心动过速鉴别与室性心动过速相鉴别与室上性心动过速鉴别•心房颤动伴快速心室率时（超过150次/分），听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上性心动过速。较长时间心电图监测可发现明显心律不齐，有助诊断。与室性心动过速相鉴别•心房颤动伴有差异性传导时，应与室性心动过速相鉴别。若宽QRS波形态一致，符合室性心动过速的特点。若QRS波宽窄形态不一，其前有相对较长的RR间期，有利于差异性传导的诊断。一、中国房颤的现状二、房颤急性期治疗难点四问目录三、总结1.房颤的鉴别诊断2.房颤患者如何抗凝？3.节律控制还是室率控制？4.如何更好进行上游治疗？问题二：房颤患者如何抗凝？房颤伴血栓栓塞危险因素的患者如何抗凝？急诊房颤如何使用抗凝剂？心房颤动电复律和药物复律抗凝有区别吗？房颤是卒中的独立危险因素心房内形成静脉样血栓血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中房颤患者心房血流减慢，易产生涡流和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍1所有卒中的15～20％是由AF导致的2AF患者每年卒中发生率约为3～4％31.WolfPA,etal.Stroke.1991;22：983-988.2.CardioSmart.AmericanCollegeofCardiology.Atrialfibrillation.2010.[M]3.HartRG,PearceLA.Stroke2009;40:2607–10.非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率随年龄而明显增加患病率（%）（岁）图1各年龄段非瓣膜性房颤患者脑卒中的患病率胡大一等,中华内科杂志2003；42（3）157-161十年来房颤治疗策略的变化ACC/AHA/ESC指南中房颤处理策略的表述•2001年指南节律控制—室率控制—抗凝•2006年指南室率控制—抗凝—节律控制•2010年指南抗凝—室率控制—节律控制1、FusterVetal.EuropeanHeartJournal.2001;22,1852–19232、ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation.Circulation.2006;114:e257-e3543、ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation.Circulation.2010ESC房颤指南：房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状ESC心房颤动处理指南2010房颤合并血栓栓塞的危险因素•瓣膜性心脏病危险因素评分充血性心力衰竭（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄75岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）2012房颤抗凝治疗中国专家共识根据危险评分确定抗凝治疗策略CHADS2评分风险分层预防策略≥2高危口服抗凝药1中危口服抗凝药阿司匹林0低危无需治疗2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.心脑血管病防治,2012;(12)3对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg,qd）治疗。有条件者可使用新型口服抗凝药或新技术华法林可使房颤脑卒中降低60%！HartRG.AnnInternMed1999;131:492-501相对风险降低所有试验华法林更优华法林更劣口服抗凝药物的使用：CHADS2≥2引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%北美南美西欧东欧中欧非洲印度中国亚洲******先前有房颤史的患者*P≤0.005vs.北美口服抗凝剂使用CHADS2≥2引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布各地区INR控制情况0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%北美南美西欧东欧中欧非洲印度中国亚洲INR3.0INR2.0-3.0INR2.0*P≤0.005vs.北美544467594740343638基于三次最近的INR值（%）******新型口服抗凝药疗效和安全性较好RuffC,etal.Lancet2013试验卒中或体循环栓塞p大出血p达比加群（RE-LY）0.00010.34利伐沙班（ROCKET-AF）0.120.72阿派沙班（ARISTOTLE）0.0120.0001依度沙班（ENGAGETIMI48*）0.100.0002荟萃0.00010.06对DOAC有利0.51对DOAC有利0.51*依度沙班尚未获准临床使用急诊房颤的血栓栓塞预防•什么患者需要考虑急诊抗凝？——瓣膜病房颤——考虑复律（无论电复律还是药物复律）——使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）——有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（CHADS2评分）急诊房颤下抗凝剂的使用•普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)•低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重达肝素：每次100IU/kg体重•最好在房颤治疗开始时抽血查INR•若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用•除发作小于48小时，CHARD2评分1分者外，都应至少抗凝4周（口服华法林），以后并需评价是否需要长期抗凝•最好在房颤治疗开始时抽血查INR•若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）ESC2012房颤指南关于心脏复律的推荐意见推荐意见推荐级别证据水平对于发病持续≥48小时、或持续时间不明确的房颤患者而，无论采取何种方式进行复律，均推荐在复律前至少3周和复律后4周进行OAC治疗IB对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言，即使电复律后患者能够维持窦性心律，也需要考虑终生OAC治疗，可采取调整剂量VKA(INR2-3)或NOACIB对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左心耳封堵，但这并不是OAC和抗血小板治疗的替代手段IIbBCammAJetal.EurHeartJ2012心房颤动持续时间＜48h肝素或低分子肝素电复律药物复律复律成功未能复律无栓塞危险因素者，停用抗凝药有栓塞危险因素者，需长期抗凝根据有否栓塞危险因素决定是否长期抗凝心房颤动发作时间＞48h或持续时间不明的患者具体情况相应措施无急性复律指征抗凝治疗3周后考虑择期复律食管超声检查，明确无左房血栓在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律血液动力学不稳定在应用肝素或低分子肝素前提下紧急复律转复窦性心律后继续进行4周的抗凝治疗以后根据栓塞危险分层确定是否长期抗凝非转律治疗的具有栓塞危险因素的房颤患者长期抗凝治疗血流动力学稳定者转律急性期抗凝治疗流程电复律和药物复律抗凝有区别吗？•心房颤动转律时栓塞的风险与转律的方式无关，即无论电复律或药物复律均需要抗凝治疗。问题二小结•贯彻我国房颤抗凝专家共识和华法林应用专家共识•对任何房颤患者都要进行卒中危险评分•对中危和高危患者要积极进行抗凝治疗•使用华法林时，要将INR控制在2-3•最好有专门的医生和护士成立抗凝门诊•有条件者可使用新型口服抗凝药一、中国房颤的现状二、房颤急性期治疗难点四问目录三、总结1.房颤的鉴别诊断2.房颤患者如何抗凝？3.节律控制还是室率控制？4.如何更好进行上游治疗？问题三：节律控制还是室率控制？哪些房颤患者需要复律治疗？房颤患者如何选择复律方式？房颤患者如何进行室率控制？复律后药物需要使用多长时间？ESC房颤指南：房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状ESC心房颤动处理指南2010什么是室率控制和节律控制？•室率控制：控制房颤时的心室率，不把转复作为治疗目标•节律控制：转复为窦性心律，并试图维持窦律，控制房颤的发作节律控制还是室率控制？以室率控制开始，根据症状确定下一步措施。控制症状被认定为房颤的一项治疗目标ESC心房颤动处理指南2010合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性房颤的处理节律控制还是室率控制根据症状及血流动力学状态确定治疗策略1.血流动力学不稳定患者：紧急转复2.对于大多数患者：紧急控制患者的心室率3.对于室率控制后症状仍比较严重且可以转复的患者：考虑恢复窦性心律需要转复的房颤•血液动力学不稳定的房颤：——合并心肌缺血：ACS——有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病——急性心衰,合并低血压或休克——预激合并快速房颤•室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指阵发房颤或持续性房颤。永久性房颤一般不包括在内ESC心房颤动处理指南2010急诊房颤复律•根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略房颤发作48小时血流动力学是否稳定否电复律器质性心脏病稳定有无静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或伊布利特药物转复无房颤患者的复律流程近期发作的心房颤动血液动力学不稳定急诊择期直流电复律患者/医生的选择器质性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b静脉给药胺碘酮a.存在明显的左室肥厚(≥1.4cm)时，不应使用伊布利特b.在不同临床情况，评估患者用药的安全性是否直流电有ESC心房颤动处理指南2010房颤的电复律操作步骤：‒取得家属签字同意‒事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能‒复律前应取血查电解质，术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）。但紧急复律不需等待结果。‒神志清醒者应给予静脉注射镇静剂（如地西泮、咪达唑仑），直至意识朦胧状态后进行电复律。‒推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，应即刻复律‒电复律应采用同步方式。起始电量100~200J(双相波)，200J(单相波)。一次复律无效，应紧接进行再次复律(最多3次)。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J‒转复后注意呼吸房颤紧急处理的药物复律血流动力学稳定，无器质性心脏病：•普罗帕酮：–2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。–也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。–最大可用280mg•伊布利特：–成人体重60kg者，1mg稀释后静脉推注10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg–成人体