三叉神经痛详解

1三叉神经痛trigeminalneuralgiaTGN2一、概述三叉神经痛(TGN)是以三叉神经分布区域出现放射性、烧灼样抽掣疼痛为主症的疾病，是临床上最典型的神经痛。哗！好痛。3本症多发于4o岁以上(75％～90％)，女性略多于男性。大多数为单侧性，仅少数为双侧性。随着我国人民生活质量的不断提高，国人的寿命不断延长，我国正步入老龄化社会，其发病人数也相应增多。4三叉神经是第V对颅神经，是一个含感觉纤维和运动纤维的混合神经。三叉神经痛是面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧痛，又称痛性抽搐。临床上把三叉神经痛分为原发(特发)性和继发(症状)性两类。5原发性三叉神经痛系指不表现有神经系统体征，且用各种检查并无明显和发病有关的器质性或功能性病变者。继发性三叉神经痛是指由于三叉神经本身或邻近组织病变所引起的疼痛症状，除了疼痛以外，还有神经系统体征。它可继发于桥小脑角肿瘤、三叉神经或半月节或颅底部位的肿瘤、血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎、多发性硬化、带状疱疹、神经损伤(手术后)等疾病。6三叉神经的解剖三叉神经(n.trigminus)为混合神经，是粗大的脑神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。自三叉神经结向前发出三支由周围突组成的三条大的分支，至内向外依次为眼神经、上颌神经及下颌神经：78第一支：支配泪腺、眼球、上睑、额部皮肤第二支：支配鼻粘膜、下眼睑、鼻外侧、上唇、上颌牙齿、牙龈第三支：支配下颌牙齿、下唇、牙龈、面颊外侧、舌、耳前、颏部口裂以下面部皮肤三叉神经头面部皮肤分布9病因病理目前原发性TGN的发病机制不明。近年来文献报道对TGN发病机制提出了多种学说或假设，主要归结为周围病因学说和中枢病因学说两大类。101.周围病因学说１.１三叉神经根压迫1．2原发性脱髓鞘病变2中枢病因学说2．1三叉神经脊束核2．2大脑皮质参与TGN疼痛信息的处理3其它影响因素11病因病机中医病名“面痛”、“面风痛”、“面颊痛”等。121、外邪侵袭：风寒：寒邪凝滞，闭阻经脉风热：热灼津液，阻滞气血袭于面部经脉，不通则痛2、阳明火盛：胃肠炽热，阳明火邪上冲面部，浸淫筋脉筋脉气血阻滞不通133、虚火上炎：年老体衰，肝肾阴虚阴虚阳亢，虚火上升上犯面部筋脉气血阻滞4、瘀血内阻：久病不愈,或内生肿物气滞血瘀经脉闭阻不通14外邪侵袭阳明火盛虚火上炎瘀血内阻面痛15二、临床表现1.有阵发性、短暂性、反复发作的疼痛史。（发作突然，无先兆）2.疼痛剧烈，呈刀割样、针刺样、电灼样、撕烈样跳痛。（持续时间仅数秒至1～2分钟/次，发作和终止均迅速）163.多发于一侧面部，少见双侧。4.好发年龄：40~60岁，女性＞男性。5.诱因：情绪紧张、进食、洗脸、说话、刷牙、打呵欠、吹风而诱发疼痛的发作等。176.多有扳机点（触发点），常在上述诱因刺激下发作。（上唇外侧、鼻翼、颊部、口角、犬齿、舌及口腔黏膜等处是非常敏感的激发点，称“扳机点”稍加触动即可诱发。）7.病程呈周期性发作，发作期可持续数周至数月，而缓解期长短不一，可为数天至数年不等。188.原发性者神经系统检查一般无阳性体征，各项实验室检查均无异常发现。继发性者可发现相应部位的病理改变。19三叉神经分布区域的疼痛特点：1、（性质）突发性剧痛。（阵发性、闪电、刀割、针刺、烧灼样剧痛）2、（时间）每次发作数秒或1～2分钟，每天可发作数次。3、（诱因）常因洗脸、刷牙、进食、说话诱发。204、（兼症）病侧面肌抽搐、流泪、流涕、流涎。5、（体征）病侧三叉神经分布区域皮肤或有潮红，局部压痛。6、（间歇期）无临床症状。７、（疼痛部位）不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，约占95%。21哗！好痛。22辨证分型风寒证：多有吹风受寒史，痛处遇寒则甚，得热则减，舌淡，苔薄白，脉浮紧。风热证：多在感冒发烧之后，痛处有灼热感，目赤，苔薄黄，脉浮数。23阳明火盛：伴口臭，口渴，便秘，舌红苔黄腻，脉数。虚火上炎：隐隐作痛，颧面潮红，口干，手足心热，舌红，少苔，脉细数。瘀血内阻：痛处不移，拒按，缠绵难愈，舌暗，脉弦涩。24眼支痛足太阳经上颌痛手足阳明经下颌痛手太阳经25三、治疗1、基本治疗治法：疏风通络、活血止痛。处方与方义：攒竹、四白局部取穴，疏调局部下关、地仓经气，祛风散寒。合谷疏调阳明、气血止痛。风池疏风通络，活血止痛。外关、解溪攒竹头维阳白鱼腰四白巨髎迎香颧髎下关夹承浆颊车内庭27随证配穴：风寒型──列缺风热型──曲池、尺泽肝胃火盛──内庭阴虚──三阴交瘀血内阻——太冲、膈俞28临床治疗方法按疼痛部位，结合辨证用穴。第一支痛：攒竹、鱼腰、丝竹空、阳白、头维第二支痛：四白、颧髎、下关、迎香、第三支痛：下关、颊车、夹承浆、大迎29操作：泻法，寒证加灸。（1）先取远端，后取局部；（2）远端强刺激，局部弱刺激。30２．其他疗法（1）耳针选穴：肝阳、神门、面颊、颌、胃、肝、肾。操作：发作期宜针刺；缓解期宜耳压。（2）磁疗阿是穴，或处方选穴，用贴磁法或电磁法。31（3）刺络拔罐：同体针，用三棱针点刺后行闪罐法。（4）皮内针法：在扳机点上将揿针刺入，外以胶布固定，一周二次。32按语1）注意起居有常，不要睡卧当风，以防外邪侵袭。2）保持心情舒畅，避免情绪激动。3）缓解期可用冷水擦面，以增强面部抗风寒的能力。334）注意休息，适当开展体育锻炼。5）忌食辛辣、发物，禁绝烟酒。6）针灸止痛效好，但不能根治，要详细询问病史，区分原发性或继发性。347）本病的预后较好，大多数病人经中西医药物保守治疗后，疼痛可以缓解。35三叉神经痛应注意与下列疾病相鉴别：1牙痛和其他牙源性疾患、2舌咽神经痛、3非典型面部神经痛(面神经炎)4颞下颌关节紊乱综合征5鼻旁窦炎、6蝶腭神经痛7继发性三叉神经痛36三叉神经痛与面瘫在针灸治疗上有何异同？37两者均可根据疼痛或麻痹的不同部位而灵活选配穴位。两者均采取头面部取穴和四肢部的远道取穴相结合，其中不少穴位是相同的，如合谷、颊车、阳白、太阳、四白、迎香、颧髎、巨髎、地仓、承浆、风池等。共同点：38不同点：在头面部，三叉神经痛是以下关为主穴，而面神经麻痹以翳风为主穴。•在四肢部：三叉神经痛以合谷为主穴，配内庭；而面神经麻痹以合谷为主穴，配外关。•在针刺方面：治疗面瘫以浅刺、弱刺激为主，四肢穴位则单侧针；而治疗三叉神经痛多用泻法、持续捻针为主，四肢穴位则双侧同针，均用泻法。39针灸治疗三叉神经痛的临床研究l.选穴配穴（1）近部取穴目的是激发经气直达病所。现代医学认为直接刺激局部神经干，并将神经纤维的兴奋传导到它所支配的器官和中枢神经系统，可达到镇痛目的。40①下关穴：为足少阳与足阳明胃经之交会穴，位于三叉神经总干分支处。独取下关穴②听宫穴：为手足少阳与手太阳小肠经之交会穴，局部布有面神经及三又神经第Ⅲ支的耳颞神经。独取听宫穴以内泄小肠之热、外解太阳之表。③翳风穴：深部为耳大神经，是面神经干从颅骨穿出处，取翳风双针重刺激，用于疾病初起以疏通经络、重泻其邪。41④耳周三穴：上颌支及额支疼痛者取听宫、听会，下颌支疼痛者取翳风、听会。⑤主穴：取患侧下关，配穴：第1支取攒竹、鱼腰，第Ⅱ支取四白、迎香，第Ⅲ支取颊车、夹承浆。⑥以牵正穴为主穴，第Ⅰ支痛配太阳、阳白、攒竹，第Ⅱ支痛配下关、颧髎、迎香，第Ⅲ支痛配颊车、地仓、承浆。42（2）远部取穴取胃之原冲阳和肾之原太溪相配（3）远近配穴①近取下关为主穴：第Ⅰ支痛加鱼腰、攒竹、丝竹空，第Ⅱ支痛加迎香、四白、颧髎、巨髎、角孙，第Ⅲ支痛加听会、颊车、翳风、天容；远端配穴：对侧的曲池、手三里、合谷、足三里、行间、中渚、液门、昆仑。痛甚者取双穴。43②局部选穴：第1支痛：太阳，第Ⅱ支痛：四白，第Ⅲ支痛：夹承浆、下关透颊车、颊车透地仓；远端配以对侧合谷和患侧内庭。③远端：外关或足临泣为主穴，局部配穴：第Ⅰ支取耳门、太阳、丝竹空，第Ⅱ支取听宫、颧髂、下关，第Ⅲ支取听会、颊车、地仓。44④顽固性三又神经痛：上：阳白、头维、下关、阿是穴下：取足三里、三阴交、太冲（４）经验选穴①水沟、神门、劳宫以镇静安神：②人迎穴：总有效率为87．5％，其中43．０５％的患者1年以上无复发，说明腧穴具有相对特异性。45（５）全息取穴①头针：头部运动区及感觉区的下2／5是脑部在体表的投影区，取其作为针刺治疗三又神经痛的主穴之一。②耳针：耳穴具有良好的镇静止痛效果。管氏面痛针法：取神门、皮质下、面颊、肝，进针后行六阴数，再通密波电流。46③眼针：运用眼针原理选取双侧上焦区治疗本病31例，总有效率100％。④足针：足大趾内侧为三叉神经代表区。管氏面痛针法采用电探测仪，在该区域内探找低电阻点(即敏感点)，进针后通密波电流，可起镇静止痛之效。⑤腕踝针：上肢腕踝针第4、6区相当于手阳明大肠经和手太阳小肠经循行之处。⑥第二掌骨桡侧全息针法：选取与三叉神经痛病变部位相对应之“头”穴和相关之“胃”穴。472.针刺操作（１）毫针刺法:针刺疗效的取得与针刺手法关系密切，所谓“刺之要，气至而有效”，故在三叉神经痛的治疗中，“气至病所”是针刺镇痛的关键。（２）下关穴针刺方法：根据痛支不同而有别：第Ⅰ支痛时，针尖向头部的前上方刺；第Ⅱ、Ⅲ支痛时，针尖向头面的后下方刺，使之产生触电样传导。48（３）骨孔刺：是将针直刺入三叉神经所过之骨孔，如眶上孔、眶下孔、颏孔。（４）透穴疗法：：阳白透鱼腰，鱼腰透攒竹，承泣透四白，下关透颊车，四白透迎香。取患侧太阳透下关、太阳透颧髎、太阳透巨髎为主穴，采用捻转泻法，以激发深部经气、疏通三阳经络。49３．特种针法火针：细火针速刺面痛阿是穴三棱针在疼痛局部或扳机点用三棱针点刺出血后拔罐；针刺同时配合三棱针点刺舌下金津、玉液放血，急性期隔日1次，慢性期1周2次。皮内针选用麦颗型皮内针，用镊子夹住针身，直刺患侧下关穴50梅花针：以梅花针叩刺颈部、腰骶部为主(风热偏胜者取颈后部、骶后部，风寒偏胜者取背部、腰部)，配合局部取穴。电针：各家观点存在一定分歧。水针：51３．灸法温针灸：在针刺得气后，下关、鱼腰、攒竹、颧髎、翳风、迎香、巨髎、合谷、足三里穴的针柄施灸法。4其它疗法推拿：穴位埋线穴位阻滞穴位电刺激52中药离子导入穴位贴敷磁疗三叉神经痛发病机制的研究进展1周围病因学说1．1三叉神经根压迫1．2原发性脱髓鞘病变2中枢病因学说2．1三叉神经脊束核532．2大脑皮质参与TGN疼痛信息的处理3其它影响因素5455存在的问题缺乏统一的、公认的、规范化的诊断标准和疗效评定标准缺乏大样本、多中心、随机、对照以及盲法的科研设计方案数据统计分析方法欠规范缺乏随访近期疗效的观察明显多于远期疗效的观察。运用循证医学理论和方法，进一步客观评价针灸疗效。56三叉神经痛发作期的治疗明显多于缓解期的预防，进一步开拓思路，加强未病先防的意识，并在综合疗法方面再做新的尝试。