肠内、外营养的临床应用及护理

肠内、外营养的临床应用及护理同济医院施婕对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询及时发现或避免并发症的发生观察营养治疗是否达到预期的目的护士的责任肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期(30天)or期限未定长期(30天)鼻肠管PEG经皮内窥镜胃造口术NCJ空肠细针穿刺造口术肠外营养（TPN）内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能营养途径选择肠内营养的临床应用及护理肠内营养(enteralnurtrition)---经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。目前国内外学者一致认为，只要肠道有功能就使用肠道。管饲喂养适应证否管饲喂养否膳食摄入是膳食摄入90％需要量是胃肠道是否有功能肠外营养管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养肠内营养途径输入途径主要取决于患者胃肠道解剖的连续性功能的完整性肠内营养实施的预计时间有无误吸可能等因素口服途径经鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管鼻十二指肠或鼻空肠营养管剖腹胃/空肠造口途径经皮内镜辅助胃/空肠造口途径（PEG/PEJ）肠内营养输入途径肠内营养的给予途径-口服口服每次100-200毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。长期胃管十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养肠道营养输入途径选择需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于大多数短期营养支持的病人。鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于有胃反流或肺误吸风险的病人。螺旋型鼻肠管：适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人。胃造口管：适用于长期管饲的病人。空肠造口管：适用于腹外科手术后需要肠内营养的病人。肠内营养的给予途径-管饲鼻胃管测量所需的管道长度鼻饲管手术如何置管胃造口喂养适应征：*经口摄食障碍而需要长期管饲营养的患者禁忌征：*原发性胃疾患*胃十二指肠排空异常*严重的食道返流*缺乏完整的咽反射管饲途径的选择区域或全身麻醉•开腹手术•胃前壁中部或偏左作荷包缝合•置入胃腔7～10cm喂养管•胃壁与腹膜固定•皮肤缝合固定喂养管管饲技术：胃造口喂养空肠造口喂养适应征：*坏死性胰腺炎*重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养*需要剖腹探查的多次创伤病人*术后预行放化疗禁忌征：*局部因素：Crohn’s病、广泛性肠粘连、放射性肠炎、消化道出血*全身因素：腹水、免疫功能障碍、凝血功能障碍管饲途径的选择空肠造口术空肠切开插管造口•原发疾病手术的同时进行•肠壁上戳孔•插入肠腔10～20cm喂养管•浆肌层缝合包埋•喂养管引出腹壁，固定管饲技术：空肠造口喂养原发疾病手术的同时进行•肠壁内斜向潜行穿刺数厘米，形成抗返流隧道•通过隧道将喂养管引入肠腔•将喂养管引出腹壁，固定管饲技术：空肠针导管穿刺造口PEG（内镜下胃造口）前提条件：胃肠道有功能，非短期存活和EN30d中枢神经系统导致的吞咽障碍口腔及食道疾病导致的吞咽障碍有正常吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合症（AIDS）、厌食、骨髓移植后等慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病胃扭转经皮内窥镜引导下胃造口术（PEG）•无需开腹手术，局麻下操作•插入内镜，胃壁穿刺定位•套管针刺入胃腔•引入导丝•经口由导丝牵拉自腹壁穿出•固定喂养管PEG管饲技术主要步骤就是这么容易PEJ空肠管胃管PEJ适应证：胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流管饲技术PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric十二指肠与高位空肠外瘘*可直接经瘘口插入喂养管至远端肠腔进行管饲喂养*插管深度15～20cm*插管方法a.导丝引导插入b.内镜引导插入远端空肠、回肠等低位肠外瘘*可选用各种途径管饲管饲技术：经肠外瘘口放置喂养管CSPEN推荐意见鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2－3周的患者；管饲时，头部抬高30－45°可以减少吸入性肺炎的发生。接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造口管。当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。CSPEN推荐意见非腹部手术患者，若需要接受大于2－3周的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造口（PEG）是首选的管饲途径熟练的内镜操作技术，可以减少PEG并发症的发生高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径（如鼻肠管、空肠造口手术或PEJ）的空肠置管技术肠内营养制剂要素膳非要素膳组件膳特殊膳要素膳单氨基酸或短肽为氮源其特点是营养全面、成分明确、不含乳糖，无需消化即可直接或接近直接吸收和利用适于胃肠道功能低下者(如急性胰腺炎、炎性肠道疾病等)非要素膳以整蛋白或蛋白质游离物为氮源整蛋白为氮源的非要素膳分为牛奶配方、不含乳糖配方以及含膳食纤维配方，后两种在肠内营养制剂中所占比重较大其特点是渗透压接近等渗适用于胃肠功能较好的患者非要素膳匀浆膳采用天然食物经搅碎后制成需经肠道消化后才能吸收利用组件膳食----不完全膳食仅以某种或某类营养为主，它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件特殊应用膳食指专为某种特殊疾病或特殊人群所配制的饮食，如婴儿用膳食，肝、肾功能衰竭患者用的膳食以及用于某种酶缺乏而引起的遗传性疾病患者的膳食。肠内营养给予的方式一次性投给将营养物质用注射器缓慢地注入胃内，每日4～6次，每次200～400ml。由于此法易引起腹胀、恶心呕吐、腹泻甚至误吸，多数患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空肠造口的患者。而且此法增加护士工作量，很难给予大量营养液。间歇性重力滴注-----将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠道内每日4～6次每次250～500ml速率200～400ml/h持续性滴注通过重力或营养输注泵连续12～24h输注适用于危重、手术后及鼻肠管或空肠造口的患者临床应用最为广泛持续性滴注的优点较低的胃儲留和肺误吸风险较少的恶心，呕吐较少的腹泻更容易提供大量营养液减少护理时间肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者肠内营养液的配制防止细菌污染，配制的容器要消毒营养液要现配现用，配制后的营养液放置在4℃冰箱，于24h内用完容器标明制剂及病人信息肠内营养制剂如为粉剂，则应搅拌均匀，以防止小颗粒堵塞导管粉剂的配制配制前，操作人员必须洗手先加入足量配方，倒入少量温开水用打蛋器搅拌，直至完全溶解再加温开水至500ml，搅拌均匀将配好的液体倒入消毒的输液容器中配制器具的选择器具用加热消毒的方法为最好在65度的水中浸没10分钟，或在高温下几分钟即可杀灭大部分微生物消毒后的器具让其自然晾干最理想的是使用一次性器具配制液的悬挂及储存时间配制好的输液可在冰箱储存24小时刚从冰箱中取出的营养液不能马上输给病人，须等到室温再使用。输液在室温下悬挂时间应8小时输液管的使用时间不能超过24小时肠内营养液的配制一般肠内营养制剂中已充分考虑了患者体内葡萄糖和钾、钠等电解质的供给，故配制的液体用注射用水，不能用等渗葡萄糖液或生理盐水，如患者血生化结果提示需补充，则根据医嘱添加电解质。开始肠内喂养前的注意事项如何确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度测量所需的长度和标记管道的刻度喂养前检查病人胃潴留量•200ml，等量替换•200ml，替换200ml•如胃潴留量800ml，延缓喂养标识?标准肠内营养输注系统肠内营养液营养泵减少胃肠道不适控制营养液的浓度和渗透压营养液浓度和渗透压过高，可引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻等胃肠道不适症状。因此，应从低浓度开始，待胃肠道适应后再逐步递增，如能量密度从2.09kJ/ml起，渐增至4.18kJ/ml或更高。（1kcal=4.18kJ)减少胃肠道不适控制输注量和速度营养液从少量开始，250～500ml/d，在5～7d内逐渐达到1500～2000ml输注速度从20～40ml/h起，逐步加速并维持速度在120～150ml/h，可用营养输注泵控制滴速输注量和速度的交错递增有益于患者对肠内营养的耐受减少胃肠道不适调节营养液的温度营养液的温度以接近体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻可使用加热器或在喂养管近端自管外加热营养液可以精确控制输注速度和输注量避免快速灌注引起的胃肠道并发症保持营养管的通暢妥善固定喂养管：定时检查空肠造瘘在腹壁上的固定是否牢固，在管道进入腹壁处作好标记，以识别喂养管有无移位避免喂养管扭曲、折叠、受压定时冲洗喂养管：输注营养液前后及特殊用药前后，用20～30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管，连续管饲时应每间隔4～6小时冲洗一次避免营养液污染、变质营养液应现配现用，并保持调配容器的清洁、无菌自制的营养液在室温下放置时间应小于6～8h；当营养液内含有牛奶或其它易腐败成分时，放置时间应更短瓶装的肠内营养制剂开启后可存放24h每天更换输注管伴同药物的应用某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，需经稀释后再经喂养管注入为保证营养物质的消化吸收，可将消化道外瘘患者丢失的消化液加以收集回输标识?•大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。•为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。•昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。口腔护理心理护理在实施肠内营养时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症；在治疗过程中要及时与患者交谈，了解其感受和心理状态，出现并发症要及时处理，针对不同情况因人施护，使患者积极配合，顺利完成EN治疗。健康教育告之患者留置空肠造瘘管的目的和意义教会患者及家属营养液的配制及输注方法定期更换引流管口敷料，保持敷料清洁干燥每日定时用温开水或生理盐水冲洗营养管，保证营养液输注通畅妥善固定空肠造瘘管，避免牵拉管道而致其脱出沐浴时采用淋浴，用塑料薄膜覆盖引流管处，以免发生感染定期复查，若发现异常或身体不适等，应及时就诊肠外营养的临床应用及护理肠外营养的不足之处与静脉导管有关的并发症（感染、血气胸、导管栓子）代谢并发症（肝脏淤胆、骨病）旷置肠道，肠粘膜萎缩优点：不需要胃肠道有功能肠外营养(parenteralnutrition,PN)---通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。营养支持并不是单纯的提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常的代谢，保持组织器官功能，促进患者康复。七种营养成分水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(Glycophose)微量元素(Addamel)肠外营养（parenteralnutrition)全肠外营养(TPN)周围静脉肠外营养（PV-PN)中心静脉肠外营养（CV-PN)家庭肠外营养（HTPN)注意有些患者虽有PN指征，当伴随严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调、出现凝血功能紊乱或休克时，应先纠正，待患者内环境稳定后再考虑PN。肠外营养输注途径肠外营养的输注途径有周围静脉输注和中心静脉输注。根据患者的病情、营养液组成、输入量及护理条件等而定。经外周静脉的肠外营养途径适应症：肠外营养时间短(2周)部分营养支持中心静脉置管和护理有困难时优缺点该方法简便