痛风性关节炎的分类诊断标准和标准治疗

侯昱2013.5.8痛风性关节炎简介﹠一般治疗痛风性关节炎痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多有遗传因素，好发于40岁以上男性，多见于第一跖趾关节，及踝部与其他足部关节。目前原发性痛风除1%左右由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。因此，目前尚无根治办法，且发作时疼痛剧烈，治疗过程中有可能反复发作，导致患者依从性普遍较差。病理表现病理表现1985年HOLMES诊断标准符合下列一条即可：1)滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。2)关节腔积液或结节活检有大量尿酸盐结晶。3)反复发作的急性关节炎和无症状间隙期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。诊断金标准但不实用最常用，但易误、漏诊2015ACR/EULAR痛风分类标准标准分类得分临床表现受累关节累及踝关节/足中段的单关节炎或少关节炎1累及第一跖趾关节的单关节炎或少关节炎2受累关节特点患者自述或医师观察发现受累关节红肿；受累关节明显触痛或压痛；受累关节活动受限或行走困难。符合一个特点1符合二个特点2符合三个特点3发病时间符合右边三点之二且无论是否进行抗炎治疗的发作周期为典型发作24小时之内疼痛达峰值；14天之内疼痛缓解；两次发作间期疼痛完全缓解。有一次典型发作1反复典型发作2存在痛风石：皮下结节在皮肤变薄破溃后可向外排出粉笔屑样的尿酸盐结晶，常见于耳廓、关节、双肘鹰突滑囊、指腹、肌腱，结节表面皮肤菲薄，常覆有较多血管42015ACR/EULAR痛风分类标准标准分类得分实验室指标按发病4周内未用降尿酸药物时的血尿酸值高低进行打分4mg/dl-46-8mg/dl28-10mg/dl3≥10mg/dl4关节液中未发现尿酸盐结晶-2影像学有症状关节B超出现双轨征，或双能CT显示尿酸盐沉积4X线示痛风侵袭表现发现手或足至少1处尿酸盐相关的侵蚀4•该分类标准：进一步肯定了受累关节检测到尿酸盐结晶对痛风关节炎的诊断诊断价值；•强调了血尿酸水平在确诊痛风中的作用；•纳入了新的痛风影像学改变作为诊断标准；•分别从临床特点、实验室检查及影像学表现三方面进行评分。突破了现有标准的局限性，纳入最新研究结果。其敏感性、特异性分别达92%和89%；若若缺乏尿酸盐结晶检查及影像学(B超和/或双能CT)检查，其敏感性、特异性也分别达到了85%和78%。•.血尿酸升高对痛风诊断价值有限•尿酸水平正常不能排除急性痛风–尽管急性发作期间病人尿酸池增加，仍有一半的急性痛风病人血尿酸水平是正常的。–痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸饱和水平（6.8mg/dL）。•相反，单独血尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准–88%-95%高尿酸血症病人永远不会有痛风发作。非药物措施•适量控制饮食•禁止饮酒（尤其是啤酒）•减肥•长期口服小苏打片•热敷可在前驱期控制•注意保暖（低温增加析出）•休息痛风需要3种治疗方案•终止急性发作–非甾体抗炎药物（NSAIDs）–秋水仙碱–糖皮质激素•降尿酸治疗–降低升高的的总尿酸池•降尿酸治疗期间预防急性发作终止急性发作•关键问题是尽快治疗，足量药物，适当疗程。•对没有并发症的病人，NSAIDs是首选治疗。•NSAIDs+秋水仙碱联合治疗，或NSAIDs治疗被50%-64%的风湿科医生使用。•联合治疗是NSAIDs+关节内或口服皮质激素联合，和NSAIDs+口服秋水仙碱联合。•杜绝患者自行随意服用糖皮质激素，有可能形成耐受。摒弃旧的秋水仙碱使用方法秋水仙碱使用方法①秋水仙碱使用方法②糖皮质激素•NSAIDs或秋水仙碱相对或绝对禁忌症。•皮质激素可以口服、静脉、肌肉注射、关节内应用。–优先口服，强的松10-20mg，给予1到3天，然后1到2周内减量。–短期（1周内）全身应用糖皮质激素，没有报道严重不良反应。长期降尿酸治疗（ULT）目标长期降尿酸治疗（ULT）条件长期降尿酸治疗（ULT）原则降尿酸治疗（ULT）预防急性发作长期降尿酸治疗（ULT）药物尿酸重吸收尿酸分泌促尿酸排泄药苯溴马隆次黄嘌呤嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶尿酸氧化酶近曲小管包曼氏囊远曲小管集合管亨利氏襻尿酸排出体外别嘌醇非布索坦别嘌醇非布索坦尿囊素Thankyou