CKD及维持性血透患者透析间期高钾血的治疗策略

世邦®聚磺苯乙烯钠散上海世康特制药有限公司CKD及维持性血透患者透析间期高钾血的治疗策略CKD、维持性血透患者与高钾血症高钾血症的治疗策略阳离子交换树脂在高钾血症的应用高钾血症(hyperkalemia)是指血清钾浓度5.5mmol/L的一种病理生理状态高钾血症时体内钾总量可增多（钾过多），正常或缺乏内科学第六版•正常肾的作用•高钾血症肾脏功能出现问题的话，钾离子排泄减少，血清钾浓度升高。中国AMI患者高钾血症（≥5.0mmol/l）发生率22.4﹪高钾血症（≥5.5mmol/l）发生率8.2﹪美国AMI非透析高钾血症（≥5.0mmol/l）22.6﹪透析病人66.8﹪高钾血症（≥5.5mmol/l）9.8﹪急性肾衰竭，心力衰竭，高血压，糖尿病与高钾血症显著相关高钾血症流行率临床心血管病杂志2017；33（2）:150～3血钾浓度(mmol/L)血钾水平与CKD分期呈线性相关5.5-5.0-4.5-4.0-3.5-CKD3期CKD4期CKD5期1、HsiehMF,etal.ChangGungMedJ.2011Jul-Aug;34(4):418-25.总共有531名晚期CKD病患被纳入研究，随访至少1年神经系统:动作迟钝、嗜睡心肌：心脏停搏、ECG変化骨骼肌:四肢松弛性瘫痪腱反射消失平滑肌：血压早期升高，晚期减低内科学（第7版）人民卫生出版社35-30-25-20-15-10-5-0-无CKDCKD3级CKD4级EinhornLM.etal.ArchInternMed.2009;169(12):1156-62CKD5级死亡率比值比110.3231.641.075.3519.521.045.7311.561.272.318.02血清钾浓度(mmol/L)：5.55.5~6.0≧6.0245808名退役军人住院的2103422次记录的回顾性分析1234561、CKDGuideline2012，日本肾脏学会方法对81031名CKD血液透析患者长达3年的研究，观察不同血钾水平与死亡率之间的关系结果透前血钾水平在4.6-5.3mEq/L之间的维持性血液透析患者，死亡率最低.治疗高钾血症的重要性血钾水平和死亡率ClinJAmSocNephrol2:999-1007,2007.透析间期高钾血症显著增加全因死亡和心血管死亡Clin.J.Am.Soc2007;2:999-1007全因死亡可增至2倍心血管死亡可增至2.5倍透析间期高钾血症显著增加猝死发生风险透析患者心源性猝死特点KidneyInternatioal1999,55:1553–1559血透患者周一/周二发生心脏骤停和心源性猝死的风险显著增高，腹透患者中无显著差异GregA.Knoll,etal.Renin-angitotensinsystemblockadeandtheriskofhyperkalemiainchronichemodialysispatientsTreatmentandpreventionofhyperkalemiainend-stagerenaldisease.AmJMed.2002;112:110-114.251例透析患者分为ACEI治疗组和对照组，结果显示使用ACEI的患者发生高钾血症的风险为对照组的2倍。高钾血症发生率（每100人*年）严格限制高钾食物，不能食用新鲜蔬菜、水果严格控制高血钾患者饮食，不能食用新鲜水果、蔬菜。严重高钾血症需要急诊透析严重高血钾症需要急诊透析生命危险生命危险营养失衡生活质量降低营养失衡生活质量降低高钾血症患者的痛苦高血钾患者的痛苦增加透析频率增加医疗负担不方便增加透析频率增加医疗负担不方便血压管理骨代谢管理血磷管理血钾管理血脂管理贫血管理CKD、维持性血透患者与高钾血症高钾血症的治疗策略阳离子交换树脂在高钾血症的应用高血钾（血K＋5.5mmol/L）心电图钾的重新分布eGFRormGFR检查血PH值低正常各种原因引起的酸中毒胰岛素缺少洋地黄过量高钾性周期性麻痹20ml/min5ml/min检查醛固酮K＋负荷低正常Addison病应用ACEI/ARB肾小管疾病应用安体舒通或氨苯碟碇高血钾病因的鉴别诊断思路有导致血钾增高和(或)肾排钾减少的基础疾病，血钾5.5mmol/L即可确诊心电图所见可作为诊断，程度和观察疗效的重要指标血钾水平和体内总钾含量不一定呈平行关系采血时止血带过紧可导致“假性高钾血症”1、BrennerandRector'sTheKidney2.内科学第7版(人民卫生出版社)临床表现常被原发病掩盖1.中华医学会血管病学分会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识.中华心血管病杂志2007;35:97-1062.ChronicKidneyDisease:NationalClinicalGuidelineforEarlyIdentificationandManagementinAdultsinPrimaryandSecondaryCare.RoyalCollegeofPhysicians,2008.p125；3.AmericanJournalofKidneyDiseases,2004;43(5):S183-205其他在临床试验中的标准：包括：单独上升0.5mEq/L（不考虑基线）但目前根据基线血钾来监测控制血钾方法的循证医学证据较弱高血钾判定标准存在差异K/DOQI指南对使用ACEI/ARB的CKD患者的高血钾定义更为严格，建议为5.0mEq/L；血钾4.5mEq/L是监测预防高血钾的临界值，提示发现迹象应尽早处理基线血钾(mEq/L)≤4.54.5-5.05.1-5.55.5避免高钾饮食患者教育无需需要需要需要降低高血钾措施无需无需治疗开始时治疗开始前开始使用抗高血压药物或改变剂量时监测血钾的推荐周期4-12周2-4周≤2周≤2周NKFKDOQIGUIDELINES常规临床治疗(一)、促使K+向细胞内转移：1、胰岛素+10%葡萄糖：使细胞脱水，使溶剂牵引K+进入细胞内2、NaHCO3：有在用，除了心衰【1】3、β2肾上腺素受体兴奋剂：喷雾（二）清除钾：1、透析：一般用于紧急情况2、阳离子交换树脂3、利尿剂4、盐皮质激素[1]KamelKS,WeiC.Controversialissuesinthetreatmentofhyperkalaemia.NephrolDialTransplant,2003,18:2215-2218各种治疗手段的利弊分析1、胰岛素+10%葡萄糖:高血糖者需严密监测血糖，血糖变化不容易控制；2、β2肾上腺素受体兴奋剂：不常用3、血液透析、腹膜透析：患者易出现低血压、心律失常、心力衰竭4、盐皮质激素：需要密切观察血压和体重的变化。5、利尿剂：1）利尿剂抵抗：特别是常使用利尿剂的患者2）副作用：血容量不足、低钾血症、低钠血症、其它电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、高血糖、高血脂、高尿酸作为目前临床最常使用的降血钾药物，利尿剂的副作用常被医生忽略。口服阳离子交换树脂－聚磺苯乙烯钠散具有降钾快、易操作、安全有效等特点。CKD与高钾血症高钾血症的治疗策略Na+离子交换树脂在高钾血症的应用1g世邦®含有1g聚磺苯乙烯钠成分聚磺苯乙烯钠剂型散剂（内服）性状微黄白色至淡黄色粉无臭无味适应症急性及慢性肾功能障碍引起的高钾血症世邦®降钾树脂新包装应用说明5克装量具预防高血钾症改善氮质血症5克新装量口服世邦降血钾树脂后，树脂中嵌和的钠离子与肠道内的钾离子发生离子交换。树脂不被消化和吸收,不发生任何变化而排出粪便，同时排出的还是肠道内被置换的钾离子。世邦降血钾树脂产品说明书世邦®降钾机制目的全面评估世邦®降血钾树脂治疗急慢性肾衰竭非透析患者及透析间期高钾血症的有效性和安全性方法11个中心，纳入139例CKD不透析的高钾患者，服用世邦15g,tid，治疗一周。于试验第0、2、4、8、14天检测血钾。聚磺苯乙烯钠散治疗CKD高钾血症多中心临床研究139例患者原发病组成原发病例数原发病例数慢性肾小球肾炎66急性肾衰竭5良性肾小动脉硬化症14间质性肾病3糖尿病肾病17多发性骨髓瘤肾损害3狼疮性肾炎6梗阻性肾病2IgA肾病4紫癜性肾炎1多囊肾病4肠道肿瘤术后合并肾衰竭2FSGS3原因未明6系统性血管炎3总体疗效高达97.12%高效降钾一日达标疗效ND+D(%）ND组(%）D组(%）总有效135(97.12）85(100）50(92.59）显效122(87.77）79(92.94）43(79.63）有效13(9.35）6(7.02）7(12.96）效差4(2.85）04(7.41）世邦对血清钠无不良影响血钾（mmol/L）血钠（mmol/L）治疗前MD治疗前NND组(n=79)6.174.073.1141.26142.12D组(n=43)6.724.013.3143.43142.26与治疗前相比，P0.01M：治疗达显效时的血钾平均值；D：达显效平均时间；N：相应时间的平均血钠水平世邦可有效改善氮质血症治疗前治疗后Bun(mmol/L)24.1±10.818.6±8.7*Scr(umol/L)600.3±277.2576.2±265.4**p0.05Scr是间接评价GFR的指标Bun是判断肾脏对蛋白质的排泄能力，也可作为评价GFR功能指标I.钠型降血钾树脂可有效降低血钾，起效快，疗效平稳，对血清钠、磷、钙无不良影响。II.钠式树脂的优点之一是不会加重酸中毒，还可以吸收尿毒症患者肠道内大量NH4+，以减少尿素合成。III.本研究中，治疗后患者Bun和Scr均较治疗前有显著下降降钾树脂最适宜于治疗肾衰竭患者的高钾血症。因此建议根据肾功能不全患者的病情延长服用世邦的时间以维持血钾水平。中华肾脏病杂志2013,29（6）：419-422•对象与方法：23例CRF高钾血症患者，服用聚磺苯乙烯钠散，起始剂量为5g/天，每月增加剂量直至10g/天、15g/天。ClinicalNephrology,Vol,68–No.6/2007(379-385)5.8-5.6-5.4-5.2-5.0-4.8-4.6-4.4-4.2-4.0-•结果：6.0-血钾浓度mmol/L治疗前5g/天10g/天15g/天•结论：聚磺苯乙烯钠散降血钾存在剂量效应关系，5g/天的剂量服用一月后可降低血钾0.67mmol/L，10g/天可降低1.06mmol/L，15g/天可降低1.33mmol/L。***：与治疗前相比，P0.001*5.4-5.2-5.0-4.8-4.6-4.4-4.2-4.0-5.8-5.6-基线及用药后CKD患者血清钾离子浓度变化比较6.0-血钾浓度mmol/L基线1月2月3月*************合用RAAS抑制剂(n=10)未用RAAS抑制剂(n=13)：与基线相比，P0.001：与基线相比，P0.005ClinicalNephrology,Vol,68–No.6/2007(379-385)对象：95名CKD患者，血清钾水平5.0mmol/L以上；方法：根据患者血钾水平服用聚磺苯乙烯钠散5-15g/天，服用6个月以上，每两个月监测肾功能、电解质等指标，观察血钾降低值。富野康日己等.TherapeuticResearchVol.31No10,2010,1471-1481聚磺苯乙烯钠散长期CKD高血钾症患者的临床研究1.TherapeuticResearchVol.31No10,2010,1471-14816.0-5.8-5.6-5.4-5.2-5.0-4.8-4.6-4.4-4.2-4.`0-血清钾水平(mEq/L)基线2个月后4个月后6个月后8个月后10个月后PS-Na5g/天(n=21)PS-Na10g/天(n=15)PS-Na15g/天(n=19)***:P0.001vs基线**:P0.05vs基线********************************************世邦®的不良反应发生率是5.8%（近20年临床应口服病例中，主要