CKD患者心血管风险改善 综合管理

CKD患者心血管风险改善综合管理1主要内容2CKD心血管风险严重，需积极防治CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理CKD患者心血管风险管理策略3：钙磷代谢管理慢性肾病患者发生心血管事件风险高3基准（无糖尿病、肾病）肾病糖尿病糖尿病+肾病心肌梗死累积发生率%时间（年）•总共423例患者，其中CKD患者中合并糖尿病100例，不合并糖尿病168例，非CKD患者中有糖尿病29例，无糖尿病126例，前瞻性观察糖尿病、肾病发生心血管事件的风险，随访时间为10年ClinJAmSocNephrol6:1385–1392,2011CKD心血管风险严重，需积极防治心血管事件是CKD患者首位死亡原因410%20%30%40%50%60%70%死于心血管疾病死于肾衰竭超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病1,2患者比例(%)58%19%1.ShulmanNB,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.2.K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationCKD心血管风险严重，需积极防治随CKD程度加重患者血管病变比例增高5组间P0.001GFR(mL/min/1.732)3支冠脉血管病变比例(%)n=162n=262n=9014.223.330010203040=9060-8960•汇总5项非ST段抬高ACSTIMI研究，共13307例患者，15.7%患者GFR＜60mL/min/1.732•其中一项研究的536例患者进行了冠脉造影•评估GFR水平与临床事件的相关性C.MichaelGibson,etal.EuropeanHeartJournal.2004,25:1998–2005CKD心血管风险严重，需积极防治高血压与CKD互相加重血管病变，最终导致心血管事件发生6CKD高血压血管病变心血管事件CKD心血管风险严重，需积极防治CKD患者目前治疗现状不容乐观，应重视优化管理WangS,etal.Nephrology(Carlton).2015Jul;20(7):474-84.7中国中老年人群的CKD患病率十分惊人，而疾病知晓率和治疗率却低得不成比例：•CKD的总体患病率为11.5%•CKD患者对其疾病诊断的知晓率仅8.7%•仅4.9%的患者接受治疗•随着年龄的增加，知晓率和治疗率也进一步降低我国在降低CKD患病率和提高患者知晓率及治疗率方面需加大工作力度。CKD相关工作应与其他慢性病工作联合开展，包括积极推进健康的生活方式和制定CKD筛查、治疗、控制全面策略。CKD心血管风险严重，需积极防治8CKD患者的全程化管理1234控制血压降低蛋白尿，改善肾功能.降低心血管风险不影响钙磷代谢调节主要内容9CKD心血管风险严重，需积极防治CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理CKD患者心血管风险管理策略3：钙磷代谢管理高血压前期症状是新发CKD的独立危险因素10XueH,etal.PLoSOne.2015Dec15;10(12):e0144438高血压前期和理想血压新发CKD事件的累积Kaplan-Meier曲线•这是首个中国评估高血压前期与新发CKD之前关系的长期随访研究•4年随访发现，有高血压前期症状的人群新发CKD的风险显著高于血压正常组(2.10vs.1.46%)•此外，进一步的研究发现，在中国人群中，高血压前期症状是新发CKD的独立危险因素随访(月)累积发生率(%)0=理想血压1=高血压前期X2=17.73P0.001CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理尽早选择有肾保护作用的降压药是CKD患者心肾进一步获益的关键11RASI因其机制具有肾保护作用，权威指南一致推荐其为CKD患者高血压治疗的首选用药1-4肾素-血管紧张素系统CKDCVDARB•延缓CKD进展•降低蛋白尿•防止CVD事件•治疗心绞痛(心肌缺血)•治疗充血性心衰•逆转左心室肥大ACEI各降压药心肾适应证1.JamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.；2.中国高血压防治指南(2013年)；3.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）；4.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理血压控制的生存获益随肾功能衰退而减弱，也提示及早开展肾脏保护极其关键12尽管CKD患者中最佳血压尚无定论，但是血压控制的生存获益无疑会随着肾病进展而减弱临界高血压1期高血压2期高血压与120/80mmHg相比的死亡风险•一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系KovesdyCP,BleyerAJ,MolnarMZ,etal.AnnInternMed.2013Aug20;159(4):233-42CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理权威指南一致推荐：长期平稳有效地控制血压是重要的降压原则13JNC8高血压指南2010年中国高血压防治指南2011年NICE高血压指南CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理长期血压控制可降低CKD患者ESRD死亡风险14ElaineKu,etal.KidneyWeek2015.JASNAbstractSupplement.SA-PO6162015ASN：SA-PO616为进一步解释严格的BP控制与ESRD患者死亡风险降低间的相关性，研究者对AASK研究（非裔美国人肾病研究）进行了平行分析，并对AASK研究与MDRD研究（肾病饮食调节研究）的数据进行了事后汇总分析。AASK延长随访（n=397）显示，与常规血压组相比，严格血压组的ESRD、总体死亡及ESRD后死亡风险分别为0.94、0.92和0.92。MDRD/AASK汇总分析（n=19.7）显示，ESRD、总体死亡、ESRD后死亡的风险为0.90、0.87和0.78长期随访中ESRD后的死亡风险CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理减少血压波动，有助于改善CKD血管内皮功能15ChikaraNakano,etal.Hypertensionresearch.2015;38(3):193-8.rP值年龄（岁）-0.1510.064吸烟（+）=1，（-）=0-0.150.067抗糖尿病治疗（+）=1，（-）=0-0.0870.288血红蛋白A1c（%）0.060.488降脂治疗（+）=1，（-）=0-0.0830.31LDL胆固醇（mg/dL）0.2180.013尿酸（mg/dL）-0.605＜0.001MSBP（mmHg）-0.0890.281SDSBP（mmHg）-0.2580.001CVSBP-0.269＜0.001△SBP（mmHg）-0.28＜0.001CKD患者中影响eGFR的因素-单一线性回归分析•研究者对2006-2010年间150例规律随访的非透析CKD患者数据进行了分析，评估了不同随访间收缩压变异对CKD患者肾脏及内皮功能的影响。结果显示，eGFR与血压波动性呈显著负相关注：CV，变异系数CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理强化降压治疗为CKD人群带来肾脏和心血管获益16LvJ,EhteshamiP,SarnakMJ,etal.CMAJ.2013Aug6;185(11):949-57•对7项研究、9287例CKD患者数据进行了系统性综述及meta分析•旨在评估强化降压治疗对CKD患者的肾脏和心血管的作用•研究证实，强化降压治疗降低CKD患者肾衰风险、改善ESRD死亡风险，更多心血管获益CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理各大权威指南推荐ARB作为CKD患者降压中的首选之一17•JNCN8、ESH/ESC2013、CHEP2013和KDIGO2012权威指南中均特别推荐ARB为CKD患者的首选药物时间人群起始药物选择2014CKDARB/ACEI2013CKDARB/ACEI2013CKDARB/ACEI2012CKDARB/ACEICKD患者心血管风险管理策略1：降压管理2016最新Meta分析结果显示，ARB类药物可长期、显著降压，预防心脑血管事件AkioyamenLetal.JAmSocHypertens.2016Jan;10(1):55-69一项针对高血压的系统性回顾和meta分析。分析长期使用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类降压药的心血管和脑血管(如卒中)结局。与安慰剂相比，ARB明显降低收缩压与安慰剂相比，ARB明显降低舒张压经ARB治疗显著降低平均收缩压（WMD:-4.86;95%CI:-6.19,-3.53mmHg）18CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理ARB可显著提高非透析依赖性CKD患者生存QinYetal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2016Jan19.doi:10.1002/pds.3941.[Epubaheadofprint]研究HR(95%CI)权重%利于使用AECI/ARB利于未使用AECI/ARB一项观察性meta分析。共纳入10个队列研究，meta分析结果显示：19CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理IDNT事后分析：ARBvs.对照组，氨氯地平组eGFR下降速度显著更慢，显著延缓肾脏病的进展厄贝沙坦ΔeGFR：-0.3354ml/min/1.73m2/月P=0.0048vs.氨氯地平+对照组厄贝沙坦vs.氨氯地平厄贝沙坦vs.对照组ΔeGFR(ml/min/1.73m2/年)-2.34vs.-3.76-2.34vs.-3.52eGFR较基线改变(ml/min/1.73m2)厄贝沙坦ΔeGFR-0.1947ml/min/1.73m2/月P0.0001vs.氨氯地平+对照组时间（月）注：与氨氯地平、对照组相比，厄贝沙坦组eGFR下降速度显著更低。NephrolDialTransplant2012;27:2255–226320CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理-50%-40%-30%-20%-10%0%-25%-29%-47%IDNT事后分析：服用ARB和降低SBP均是心衰事件减少的显著预测因子SBP降低（每20mmHg）厄贝沙坦（vs.氨氯地平，对照组）SBP降低+厄贝沙坦P=0.001P=0.013P0.0001心衰事件风险•共纳入合并高血压的2型糖尿病所致肾脏病患者1715例。停用ARB、ACEI、CCB10天后，进行随机分组。•分别给予厄贝沙坦75mg/d,氨氯地平2.5mg/d和安慰剂；如能耐受，在第2周末，研究药物剂量加倍；如能耐受，在第4周末，研究药物剂量再次加倍，达到最大剂量，厄贝沙坦300mg/d,氨氯地平10mg/d和安慰剂。•平均随访2.5-2.6年。•研究主要终点：发生复合终点事件（血肌酐加倍，终末期肾病*或死亡）的时间；•次要终点：发生致死性和非致死性心血管事件的时间（心血管死亡、非致死性心梗、心衰住院、脑卒中、踝关节以上的截肢或血运重建（心脏血管，颈动脉，外周血管）。JAmSocNephrol2005;16:2170-217921CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理主要内容22CKD心血管风险严重，需积极防治CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理CKD患者心血管风险管理策略2：蛋白尿管理CKD患者心血管风险管理策略3：钙磷代谢管理0123456789蛋白尿微量白蛋白尿肾功能降低大量蛋白尿ESRD8.65%7.49%1.83%1.16%0.06%百分比（%）校正后比例CKD患者中蛋白尿，微量白蛋白尿比例较高23LinBoetal.BMCNephrology2014,15:36*白蛋白尿定义：尿白蛋白肌酐比值（ACR）≥30mg/g该横断面调查研究结