急性中毒救治原则(急诊科汪坚强)

急性中毒救治原则泉州第一医院汪坚强急性中毒是指某种物质进入人体，达到中毒量，在短时间内机体发生功能性和器质性改变后出现疾病状态甚至死亡。少量毒物多次逐渐进入体内，经过一个时期的积蓄，达到中毒浓度，而出现中毒症状者，称为慢性中毒。亚急性中毒介于急性与慢性中毒之间。毒物的分类理化性质可分为：水溶性毒物、挥发性毒物、非挥发性毒性、金属毒物等；毒物对机体的作用可分为：腐蚀性毒物、毁坏性毒物、阻碍功能性毒物等。临床实用角度出发，将毒物分为以下几大类：工业性毒物；农业性毒物（包括灭鼠剂；药物性毒物；植物性毒物；动物性毒物）；日常生活性毒物中毒。毒物的作用机制作用于受体：如阿托品作用于M胆碱受体，银环蛇毒素和眼镜蛇毒素作用于N2胆碱受体。毒物的作用机制•改变递质的释放或激素的分泌：肉毒杆菌毒素作用于神经末梢，影响乙酰胆碱的释放，导致肌麻痹；磺酰脲类降血糖药刺激内源性胰岛素的释放，引起低血糖。•作用于细胞膜：改变细胞膜上离子通道的通透性。如河豚鱼毒素阻断钠离子通道，阻碍神经传导；一些脂类或醚类可溶解细胞膜脂质，引起刺激作用。毒物的作用机制毒物的作用机制•作用于酶：有机磷----胆碱酯酶佛乙酸----乙酰辅酶A毒物的作用机制•作用于核酸：环磷酰胺破坏DNA功能•对细胞直接杀伤：强酸强碱•作用于免疫系统：多氯联苯破坏细胞免疫，使血清免疫球蛋白减低，导致抵抗力降低.毒物因素：毒性毒物的物理和化学性质中毒途径浓度、剂量及作用时间毒物的联合作用影响毒物作用的因素影响毒物作用的因素机体状态»营养和健康状况»年龄与性别»习惯性和敏感性»其他机体因素：遗传因素、环境因素（温度、湿度等）•毒物的吸收毒物可经各种途径吸收，产生毒性作用。吸收的途径及速度与毒物对机体作用的速度、强度及特点直接相关。吸收的途径一般为下列五种:•呼吸道吸收•皮肤粘膜吸收•消化道吸收•注射吸收•伤口、创面吸收急性中毒临床诊治原则最快速度，明确诊断•是中毒还是急病？•投毒、自杀、误食、意外、其他、等等•何时、何地、何种毒物中毒？•毒物进入的途径及剂量？•中毒后出现的症状及症状出现的时间？•中毒后的治疗情况急性中毒诊断•服用、接触过量毒物史•毒物中毒的临床表现•毒物检测（毒物、代谢产物或结合物）•其他：碳氧血红蛋白、全血胆碱酯酶、ECG（三环类抗抑郁药物中毒）、CXR（水杨酸、阿片制剂中毒）、猫眼散瞳试验（阿托品中毒）一、病史•有无毒物接触史•毒物种类，毒物摄入量和途径•毒物摄入时间和发现时间•症状体征出现顺序•慢性病及所用药物，药物滥用情况•病史提供者可信程度•患者自身状况、精神状态，是否怀孕•最近用餐情况出现下列表现要怀疑中毒因素•急性多脏器功能衰竭•急性意识和精神状态改变•头部损伤或外伤•年轻患者胸痛或心律不齐•无法解释的代谢性酸中毒•火灾现场解救出来的患者二、毒理学症状体征•生命体征•皮肤颜色•肺、心脏、神经系统、腹部•呼气、呕吐物及体表特殊气味•尿量及尿色常见症状与可能毒物•发热–安非他明，抗胆碱能药，抗组胺药，可卡因，甲状腺素，巴比妥，羟氨苄青霉素•低体温–乙醇，巴比妥，苯二氮卓类，鸦片类物质，吩噻嗪•肺水肿–有机磷，鸦片类物质，水杨酸盐，可卡因，安非他明，苯丙胺，氰化物，三环类抗抑郁药–吸入烟尘，氨，氯，盐酸，一氧化碳，二氧化碳呼吸抑制乙醇，巴比妥，鸦片类物质，苯二氮卓类，眼镜蛇毒液，神经肌肉阻滞剂，有机磷酸酯杀虫剂，河豚毒素，抗精神病抗抑郁药心动过缓有机磷酸酯杀虫剂，巴比妥，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，氰化物，地高辛，鸦片类物质心动过速安非他明，可卡因，麻黄素，大麻，阿托品，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，醇类，甲状腺素•低血压–降压药，一氧化碳，抗精神病抗抑郁药物，砷，氰化物，亚硝酸盐，毒蘑菇及其他植物毒素•高血压–安非他明，可卡因，麻黄素，大妈，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，有机磷•意识障碍–阿片类物质，苯二氮卓类，巴比妥，抗组胺药，抗抑郁药，醇类，有机磷，有机溶剂•癫痫发作–有机磷，毒鼠强，氟乙酰胺，抗精神病药，氰化物，安非他明，可卡因，鸦片类物质，去氧麻黄碱，吩噻嗪，樟脑，抗组胺药，β内酰胺类，一氧化碳，乙醇，乙二醇，茶碱，异烟肼，利多卡因，铅，锂，汞，苯酚，水杨酸盐瞳孔缩小鸦片类物质，有机磷，巴比妥，乙醇，吩噻嗪，毒扁豆碱瞳孔散大阿托品，安非他明，咖啡因，可卡因，多巴胺，抗组胺药眼球震颤巴比妥，苯妥英，锂，有机磷，乙二醇运动无力肉毒毒素，眼镜蛇毒液，吸入汽油，有机磷，海豚毒素，镁，鉈，铅，汞，砷气味有机磷和砷化物——蒜臭味，乙醇和甲醇——酒味，氰化物——苦杏仁味，水合氯醛——梨味皮肤粘膜樱桃红色——一氧化碳，氰化物潮红——酒精，阿托品紫绀——亚硝酸盐，呼吸衰竭紫癜——毒蛇咬伤黄疸——对乙酰氨基酚、四氯化碳、砷多汗——有机磷，消炎痛尿色改变红色——磺胺，毒蕈，酚，杀虫脒酱油色——溶血（砷化氢，毒蕈，硝基苯）蓝色——美蓝棕红色——氨基比林，三道年棕黑色——酚，亚硝酸盐绿色——麝香草酚三、实验室检查•血生化–血糖，电解质，肝肾功能，计算渗透压和阴离子间隙•动脉血气：酸碱状态，血氧，二氧化碳分压，碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白–胆碱酯酶：有机磷中毒•X线检查（胸片和腹平片）–查纽扣电池，违禁药品，吩噻嗪，水合氯醛•心电图：三环类抗抑郁药毒物筛选•指征–中毒不明原因–判断是否服用毒物–精神状态改变，怀疑中毒因素–陈述服用毒物与临床所见不符•标本–尿（5~100ml），血（5ml），呕吐物–申请单上仔细说明检查目的急性中毒救治原则--急救黄金规则•抢救最危急生命体征与复苏（ABC）•清除毒物，减少毒物吸收•查明化学物质毒性（及时正确使用特效解毒药）•特殊处理（利尿/透析/血液灌流/换血）•促进毒物排出•对症治疗和支持治疗（最主要/最后的选择）抢救最危急生命体征保持气道通畅作呕反射消失者立即气管插管心肺复苏心跳呼吸骤停的立即进行CPR昏迷（不明原因）①高糖、②纳洛酮、③VitB1维持循环补液1000~1500ml，如仍不能纠正休克，血流动力学监测+心血管活性药物控制癫痫发作安定5~10mgIV，无效苯巴比妥危重病常规监测和处理清除毒物•经胃肠道催吐；洗胃；导泻•呼吸道中毒脱离环境，保持呼吸道通畅•经体表污染毒物脱去污染衣物，彻底清洗•毒蛇咬伤或注射毒物局部制动、排毒、冲洗清除毒物注意事项催吐服用温水后，机械催吐，一般不宜药物催吐洗胃摄入毒物1h内，左侧卧位，备好呼吸器和负压吸引器；强酸强碱和污油中毒禁忌洗胃活性炭服毒1h内，活性炭+洗胃不优于单用活性炭催吐•催吐方法：催吐前应先饮水500~600ml，或给与口服阻止毒物吸收剂，然后采用下列方法催吐：机械刺激口服外用反射性催吐剂兴奋呕吐中枢中药催吐剂洗胃•酸中毒和碱中毒、污油中毒禁用洗胃法•较快排空胃内容物，并从胃管给予活性炭•患者取左侧卧位•备好人工呼吸器械和负压吸引器洗胃液的选择毒物不明时最好选择温水或温水加少量食盐灌洗。毒物明确的可参考有关解毒剂选择洗胃液。洗胃禁忌证•强腐蚀性毒物中毒及近期有上消化道出血或胃穿孔•食道静脉曲张、严重心脏病或主动脉病患者•中毒抽搐、惊厥未控制者•休克未纠正者导泻加速胃肠运动，促使活性炭与药物在肠道结合，习惯选用一种泻药（25%硫酸钠30~60ml或50%硫酸镁40~50ml口服。也可用温盐水300~500ml高位结肠灌洗)。禁忌证：1，严重脱水及休克纠正前；2，腐蚀性毒物中毒；3，脂溶性毒物中毒时禁用油类泻剂；4，孕妇禁用。减少毒物的吸收•沉淀剂：如鞣酸3~5g,加水100ml口服（生物碱）•氧化剂：高锰酸钾（有机毒物、氰化物）•凝结剂：牛奶、鸡蛋清（重金属、生物碱）•吸附剂：活性炭（生物碱、金属离子）。通用解毒剂：活性炭2份，氧化镁及鞣酸各一份，每次15g，加水500ml混匀，口服。烧焦馒头可代替活性炭•保护剂：淀粉、牛奶等可保护消化道粘膜•中草药解毒剂：绿豆、甘草等减少毒物的吸收强有力的吸附剂，与毒物结合减少消化道吸收。但对醇类、有机磷类、氰化物、强酸、金属、非水溶性毒物中毒治疗效果差。大量研究表明，对于急性药物中毒，活性炭解毒效果优于洗胃法，洗胃需要一定时间，也有一定风险。特效解毒药物治疗纳洛酮和葡萄糖是最常用的解毒剂，药物过量致昏迷的患者常规使用纳洛酮和葡萄糖。所有不明原因昏迷患者可给于纳洛酮和葡萄糖，如果这两种药物中的任何一种能使患者病情环转，则药物过量诊断明确。促进毒物排出利尿、透析、血液灌流、血浆置换均可促进已吸收的毒物排出，减轻毒物的作用，减少并发症和病死率。利尿强迫利尿对绝大多数中毒无效透析清除药物同时纠正水电解质血液灌流清除与血浆蛋白接紧密物质血浆置换与血浆蛋白结合牢固，不能以血透或血液灌流清除的毒物对症支持治疗在几千万种化学物质中，人类做过动物毒性实验的不过35万种，具有人类中毒经验的化学品仅千种。临床实践中发现，许多化学物质仅有动物的毒性实验结果，专家们只能提供“对症处理”之类的建议，这就告诉我们不要寄希望于特效解毒药，应当争取时间进行积极的对症治疗。特效解毒药解毒药用途解磷定有机磷化合物氯磷定有机磷化合物乙酰胺氟乙酰胺，氟乙酸钠亚甲蓝亚硝酸盐，氰化物亚硝酸钠氰化物硫代硫酸钠氰化物二巯基丙醇砷，汞，金二巯基丙磺酸钠砷,汞等依地酸二钠钙无机铅•氟马西尼苯二氮卓类药物中毒•阿托品、解磷定有机磷、氨基甲酸酯类中毒•解氟灵氟乙酰胺中毒•乙醇甲醇和乙烯糖苷中毒•乙酰半胱氨酸对乙酰氨基酚•亚硝酸钠氰化物中毒•亚甲蓝亚硝酸盐中毒·······