肩难产的紧急处理

肩难产的紧急处理妇产科张孝平Contents肩难产的定义几种不同形式的肩难产胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生的肩难产。胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿发生肩难产。由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称造成的肩难产。当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。肩难产的危险因素肩难产史，妊娠期糖尿病，过期妊娠，巨大儿母亲身材矮小，孕前及孕期超重或体重增加过多。骨盆解剖异常。产程延长或停滞，第二产程胎头原地拨露阴道器械助产。肩难产的真实发生率出生体重（g）肩难产/非糖尿病患者/自然分娩肩难产/糖尿病患者肩难产/糖尿病患者/产钳、胎吸助产2500-40001%----4000-42505%8%12%4250-450010%12%17%4500-475015%20%27%4750-500020%24%35%如何理解危险因素肩难产与胎儿大小相关，但并没有一个好的预测值体重？——大多数4500g，并没出现肩难产50％的肩难产发生在出生体重4000g不容忽视——临床估计胎儿体重不可靠对于巨大儿的敏感性只有60％肩难产相关问题新生儿窒息、围产儿死亡、缺氧性脑损伤1998年的一项报告中：39例严重肩难产病例中，15个遭受脑损伤的胎儿，头-肩的平均分娩时间是10.6分钟，但是24个没有遭受脑损伤的胎儿，头-肩的平均分娩时间只有4.3分钟.肩难产相关问题产科臂丛神经损伤瘫痪（OBPP）在真正的肩难产中发病率约1/10，OBPP会导致前上臂的瘫痪，受伤的上肢僵直，拳头和手指弯曲，但手指仍然能够正常活动。臂丛神经损伤多数由颈椎C5-C7损伤（80％）——Erb’s麻痹，也可由C8-T1损伤（20％）——Klumpke麻痹，而95％的Erb’s麻痹60％Klumpke麻痹瘫痪病例，三个月或一年会恢复。4-15％的病例会发生永久的臂丛神经功能障碍在那些没有明显颈椎牵拉病例也有OBPP发生。肩难产相关问题有10%的肩难产会发生以下损伤:肱骨骨折锁骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤肩难产相关问题产后出血(11%)会阴裂伤：切口撕裂、IV度会阴撕裂(3.8%)软组织损伤子宫破裂耻骨联合分离案例回顾案例一：产妇，赵红霞，33岁，入院诊断：G2P1孕40周待产LOA.估计胎儿体重3900g，于2010-05-2309:05在会阴切开下分娩，胎肩娩出困难，Apgar评分3-5-8分，体重5110g，因“新生儿重度窒息”转新生儿科治疗，产妇分娩后确诊为妊娠期糖尿病。案例二：产妇，倪女士，住院号：0907958，37岁，入院诊断：G5P2孕36周早产LOA.羊水过多，妊娠期糖尿病B超提示：胎儿双顶径86mm.于2009-11-0522:19在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分3-6-8分，体重4400g，因新生儿重度窒息转新生儿科治疗，确诊新生儿臂丛神经损伤。案例二：产妇，薛女士，住院号：0907958，28岁，入院诊断：G1P0孕39周+5临产LOA。于2013-06-2919:28在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分8-9分，体重3950g。产后一天，产妇家属发现宝宝一侧上肢活动少，请新生儿科会诊，诊断新生儿臂丛神经损伤。如何预防肩难产胎头娩出后等待至少1分钟（1-2次宫缩），让胎肩自行娩出等待胎头自然复位，胎肩自然完成旋转不要忽视人为造成的肩难产：禁止胎头娩出就立即下压拉胎肩禁止拉胎肩同时加腹压禁止侧压胎肩——即用力压肩，使胎儿头颈倾斜是最危险的动作适当放宽剖腹产指征识别肩难产助产时常规关注以下情况：娩头困难：面部和下颚的分娩有困难龟缩征：胎头持续固定在外阴处甚至回缩胎儿复位失败，胎肩下降失败常规方法不能娩出胎儿龟缩征肩难产的处理流程目的增大骨性骨盆的功能尺寸减小胎儿的双肩经改变双肩经与骨性骨盆的相对位置操作顺序不一定要口诀次序有效合理地使用每项操作，尽快解脱嵌顿的双肩才是成功的关键每项操作的时间30-60秒1、H-CallforHelp寻求帮助2、E-Evaluate评估3、L(Legs)-屈大腿——首选McRobert法4、P——耻骨上加压助手于耻骨上加压手的摆法同心肺复苏，要垂直向下压在哪一侧加压？——胎背方向一开始要持续用力——但可以间断样接产者和加压者要同时用力时间30-60秒切记不能在腹部加压5、E-Enter——进入旋肩（旋肩三步曲）旋肩操作图反向旋肩操作图娩后肩还是内旋转？R-Remove(娩后肩）手进入阴道正确的操作方法手进入阴道错误的操作方法娩后肩还是内旋转？首先确认胎肩在母体内的位置确定胎背的位置，胎上臂是否后置，除非婴儿手臂挪到胸部，否则易导致失败娩后肩与内旋转相比没有优点，处理上取决于医师的临床判断和经验关键是转到斜径或者将胎儿躯干进行180度的旋转可易利于娩出胎肩娩后肩？能达到同样效果娩后肩的并发症率较高：肱骨骨折12%（更是由于本身的病情而不是操作导致）7、R-Rollthepatient——四肢着床（趴床）趴床四步法处理肩难产细节FLOP旋转法--四步记忆F:贾斯金旋转法来变换产妇体位--四肢着床位L:抬腿成助跑式O:旋转胎儿的肩带到骨盆的斜径线上P:娩出后臂肩难产的评估最初的评估等待时间是至关重要的等待至少一次宫缩，可有效减少肩难产的误诊，防止盲目牵拉首选手膝位——四肢着床任何情况下不要腹部加压等待自然娩肩，所有的阴道分娩，包括阴道助产不要剪断脐带头——肩娩出的时间2014助产年会肩难产处理流程图肩难产处理一线处理：L屈大腿、P耻骨加压、R四肢着力二线处理：E进入阴道旋转、R娩后臂三线处理：剪断锁骨、耻骨联合切开、剖腹产（剪断脐带禁忌）详细记录有利于医疗诉讼1.胎头娩出的时间，肩难产被诊断的时间及方法；2.胎头娩出时面部朝向，确定胎肩的位置及旋转；3.会阴切开术的记录；4.所使用的手法的顺序，持续时间和结果；5.胎儿躯体娩出的时间，肩难产的持续时间；6.胎儿娩出后新生儿评分；7.参与肩难产处理的人员以及到达的时间。8.脐带血PH值谢谢聆听