疾病预后研究

疾病预后研究福建医科大学公共卫生学院许能锋副教授提纲•一、疾病预后与预后因素•二、预后研究•三、预后研究的评价标准一、疾病预后与预后因素•（一）疾病自然史与病程•1．疾病自然史（naturalhistoryofdisease）•⑴定义：是指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病发生、发展到结局的整个自然过程。图1疾病自然史四个发展时期病因发挥作用导致病理生理学改变。自觉“健康”，但高特异度高灵敏度手段可发现存在疾病。发展到形态与/或功能障碍，出现症状、体征及检验检查异常。痊愈、致残或死亡等。生物学发生期(biologiconset)亚临床期(subclinicalstage)临床期(clinicalstage)结局(outcome))⑵意义：研究疾病自然史有助于••1）早期诊断；•2）判断疗效；•3）探讨病因；•4）疾病预防。2．病程(clinicalcourse）•⑴定义：是指疾病的临床期，即首次出现症状、体征，直到最终结局所经历的全过程。•⑵意义：在病程的不同时期采取干预措施，其效果差别明显。（二）预后研究及其意义•1．预后(prognosis)预后是指疾病发生后，对其不同结局发生概率的预测。•2．预后研究及其意义⑴预后研究：是指关于疾病各种结局发生概率、生命质量及其影响因素的研究。⑵意义：研究疾病预后有助于1）临床治疗的决策：如治疗的迫切性？采取何治疗方针与具体方案？2）研究疾病预后因素，改善疾病预后；3）评价治疗措施的效果。（三）预后因素•1．预后因素与危险因素的区别•预后因素(prognosisticfactors)是指影响病人群体疾病结局的因素；危险因素(riskfactors)是指导致人群发病率增高的因素。危险因素可以是不良预后因素，也可成为良好预后因素••健康急性心肌梗死发生结局死亡恢复再梗死危险性预后危险因素预后因素年龄年龄男性女性吸烟吸烟高血压低血压高脂血症等梗死部位等图2急性心肌梗的预后因素与危险因素的区别2．常见预后因素•⑴早期诊断、及时治疗早期正确诊断与及时合理治疗是影响疾病预后的重要影响因素。•⑵疾病本身的特点疾病的性质、病程、临床类型与病变程度也影响疾病预后的重要影响因素。•⑶病情轻重病情轻重与预后密切相关。•⑷患者身体素质患者的年龄、性别、营养状况、免疫功能等。•⑸医疗条件医疗条件优劣直接影响疾病的预后。•⑹社会与家庭因素医疗制度、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养，以及患者职业、行为习惯、文化教养与心理因素等均影响疾病预后。•⑺危险因素作用强度对于多因素慢性病，危险因素的作用强度往往也影响预后。如肺癌的主要危险因素有吸烟、空气污染、职业暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、电离辐射等，某病人若是由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后较差。二、预后研究•预后研究包括预后评定、健康相关生命质量研究与预后因素研究3个方面。•（一）评价预后指标1．常用评价指标•⑴病死率(case-fatalityrate)：是指患某病者中死于该病的比例。常用于病程短易引起死亡的疾病，如各种急性传染病、急性中毒、心脑血管疾病的急性期及迅速致死的癌症。•病死率（%）＝×100%•⑵治愈率(curerate)：是指患某病者中治愈者所占的比例。常用于病程短不易引起死亡的疾病。•治愈率（%）＝×100%•⑶缓解率(remissionrate):是指患某病者中经治疗进入临床消失期者所占的比例。有完全缓解率、部分缓解率和自发缓解率之分。常用于长病程低病死率的疾病。•缓解率（%）＝×100%•⑷复发率(recurrencerate)：是指疾病经过缓解或治愈后又重复发作的患者占观察患者总数的比例。常用于长病程低病死率的疾病。•复发率（%）＝×100%•⑸致残率(disabilityrate)：是指患某病者中发生功能丧失者所占的比例。常用于长病程低病死率的疾病。•致残率（%）＝×100%•⑹生存率(survivalrate)：是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访后，尚存活病人所占的比例。常用于长病程疾病•n年生存率（np0）＝×100%2．生存率分析•⑴直接法（粗生存率）%100)(000nxnxxnwNwdNp式中np0为n年生存率，N为进入研究的总人数，dx为各年（时期）死于本病的人数，wx为各年（时期）失访人数（包括失去联系者、死于其他疾病者、进入研究时间短而未达到观察终点者）。该方法计算简便，但观察例数较少时抽样误差较大，常出现倒置现象。A：10个患者020406080100012345时间（年）生存率B.100个患者020406080100012345时间（年）图3小样本的生存曲线图4大样本的生存曲线⑵间接法（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线）寿命表法是描述生存率的最常用也较准确的方法，多用于大样本。观察病例较少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。寿命表法计算生存率范例随访时间(i)期内死亡人数(di)期内观察人数(Li)期内死亡概率(qi)期内生存概率(pi)累积生存概率(p(i+1))00210111021011202101130210114021011502101163210.14290.85710.857171180.05560.94440.80958017010.80959017010.8095⑶生存率比较•1）生存曲线直观比较(P116)夹层动脉瘤AIDS慢性粒细胞白血病百岁老人2）时序检验（logranktest）两个生存率的比较常用对数等级检验（Log-rank检验）。02012112)5.0()5.0(EEOEEOo；1E=（iiinmm1），0E=（iiinmm0），0011EOEORR其中1O、0O分别为实验组和对照组的实际死亡数；1E、0E分别为实验组和对照组的预期死亡数；im1、im0分别为实验组和对照组的期内观察人数；im为实验组和对照组的期内观察者合计数；in为实验组和对照组的期内死亡者合计数。是较为理想的比较生存曲线的方法。它是运用χ2检验，分析实际观察值与理论值间差值意义的大小，从而对各组间的差异作出有无统计学显著性意义的结论。•3)Z检验：比较两组某一相同时点上的生存率差异。•4）Mantel-Haenszelχ2检验：将相比较两组某相同时点的观察值作为一层，每层形成2×2表，不同时点形成系列2×2表，然后用合并的Mantel-Haenszelχ2表明两组在整个观察期间的差异。（二）研究方法•预后研究方法包括描述性研究、病例对照研究、回顾性队列研究、前瞻性队列研究等，其中队列研究是最有效的研究方法。•1．预后评定常用描述性研究，特别是其中的纵向研究。2．健康相关生命质量研究•健康相关生命质量(health-relatedqualityoflife，HRQL)一般认为是病人对自己身体、情感和社会功能的自我评价和对目前功能的满意程度。•⑴生命质量评价内容•1）身体状况：如疼痛、恶心、乏力等；•2）功能状态：如行走、进食、穿衣、洗浴、家务等；•3）家庭关系：如和谐、紧张等；•4）情感状态：如恐惧、忧郁、紧张、记忆力衰退等；•5）治疗的满意度；•6）性/亲密关系：与性伴侣间性关系和身体亲密程度；•7）社会功能：指参加社会活动、就业机会、同事关系、朋友交往等；•8）对健康的总体感受：如自我判断目前健康状况，以及对未来健康的信心；•9）生命质量评分。⑵生命质量评价方法•1）根据研究目的选择研究对象；•2）选择和制订量表；•3）检验量表的效度和信度；•4）资料收集与统计分析。3．预后因素研究•⑴临床资料的回顾性描述•⑵病例对照研究•⑶前瞻性队列研究、回顾性队列研究（三）注意事项•⑴选择具有代表性的研究对象研究对象来自社区还是医院，或来自哪一级（一、二、三级）医院还是某地区各级医院，其代表性差别较大甚至显著。•⑵各观察组间应均衡可比研究对象是否随机分组，除了所研究的预后因素以外，其他因素（如年龄、性别、病程、病情等等）在各比较组间是否均衡可比。•⑶明确的零点时间（zerotime）研究对象是否有明确、统一与公认的诊断标准，研究起始点（即零点时间）是否事先明确规定，是以病程的哪一时点开始观察，是否从疾病早期开始观察。•⑷明确的观察终点、合理随访期限与间隔时间事先要制定明确的观察终点及其判断标准，随访期限根据病程而定，原则上随访期限要足够长，以便能观察到该病的所有结局，间隔时间以能够收集到该病所有动态变化资料为依据，一般短病程疾病，间隔时间要短，病程长的疾病，间隔时间可以长一些。•⑸降低失访率应采取积极办法提高随访率，并使随访资料完整齐全、准确无误。若失访率达到10%应引起注意，大于20%时应认真分析失访者的人口学特征、疾病的各种特点构成是否与随访者可比。•⑹尽可能采用“盲法”观察。•⑺危险因素作用强度与预后对于多因素慢性病，危险因素的作用强度往往也影响预后。如肺癌的主要危险因素有吸烟、空气污染、职业暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、电离辐射等，某病人若是由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后较差。因此，应注意危险因素作用强度对预后影响。（四）常见偏倚及其控制•1．常见偏倚•⑴集合偏倚（assemblybias）•由于医院的性质与任务不同，各医院收治患者的病情、病程、临床类型就可能不同，就诊患者的地区、经济收入、职业文化等亦可能不同。由这样的病人集合成队列进行随访，观察到的预后差异，往往可能是上述因素差异所导致，而非所研究的预后因素造成的。其本质是研究对象的代表性存在问题，属于选择偏倚。•⑵零点偏倚（zerotimebias）•由于收集的队列不是起始队列（指由均接近疾病初发时日的病例组成的队列），而是可供研究的病例，都是从该病病程的不同时点进入队列，称为零点偏倚。•⑶迁移偏倚(migrationbias)•随访期间患者退出、失访或从一个队列迁移到另一个队列等各种变动所引起的偏倚。•⑷测量偏倚（detectionbias）•对研究所需指标或数据进行测量时产生的系统误差，即测量偏倚。•⑸回忆偏倚（recallbias）•研究对象回忆以往发生的经历时，由于在准确性和完整性上出现问题所导致的系统误差，称为回忆偏倚。•⑹报告偏倚(reportingbias)•研究对象有意或无意地夸大或缩小某些信息而导致的偏倚即报告偏倚。以称说谎偏倚。•⑺诊断怀疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）•研究者若事先知道研究对象的某种预后因素，就怀疑其已具有某种结局，或在主观上倾向于应出现某结局，于是在作诊断或分析时，倾向于自己的判断，此即诊断怀疑偏倚。此外，若研究对象知道自己存在某种预后因素，或了解研究目的，其主观因素亦可对研究接造成影响，亦属于诊断怀疑偏倚。•⑻观察怀疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）研究者若事先知道研究对象的某种结局，可能会对其采取与对照组不可比的方法探寻其认为与该结局有关的因素，如多次认真询问实验组的相关资料，而漫不经心地调查对照组，从而导致错误的结论，此即观察怀疑偏倚。此外，对同一研究对象以不同的调查方法（如查阅常规记录与深入调查）收集资料，其结果可出现很大差别，亦属于观察怀疑偏倚。•⑼混杂偏倚（confoundingbias）在各比较组间存在的非研究因素缺乏可比性，且这些因素与预后因素和预后均有联系时，会导致预后研究的混杂偏倚。2．偏倚控制•⑴选择具有代表性的研究对象•⑵采用多种对照•⑶采取措施提高应答率•⑷制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法•⑸尽可能采用“盲法”收集资料•⑹尽量采用客观指标的信息•⑺随机化•⑻配对•⑼标准化•⑽分层分析与多因素分析三、预后研究的评价标准1.研究对象的定义是否明确，来源与病人的重要临床特点是否详细介绍，其代表性如何；2.观察疾病的预后是否都有统一的起始点；3.预后因素定义是否明确、是否考虑不周，暴露时间与程度是否明确，与对照组是否一致；因果的时间顺序是否肯定；4.样本量是否足够；5.观察期限是否事先规定，有无明确的