肾病综合征并发症的发病机制与干预策略

肾病综合征并发症的发病机制与干预策略华中科技大学附属协和医院邓安国概述：1、关于肾综：概念复杂的病生变化◇低血容量凝血机制紊乱免疫低下◇低渗量（胶渗、晶渗）内分泌紊乱肾功能损害◇电解质紊乱微量元素代谢紊乱◇脂代谢紊乱氮质代谢紊乱重要的临床地位◇全身性疾病◇病因多、病理类型多◇并发症多◇疗效常难肯定◇反复发病，预后可能不好2、关于肾综并发症：病情复发，复杂的主要原因影响预后的重要因素主要并发症：◇感染◇高凝状态与血栓栓塞◇急性肾衰◇内分泌与代谢紊乱等一、感染：1、易感的病因：a.细胞免疫功能低下：白细胞吞嗜功能↓（调理因子不足，存在抑制因子）T-C活性↓（抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白降低）b、体液免疫功能↓：IgG水平↓丢失产生：T-CIgMIgG↓B因子，D因子丢失胸腺素等产生↓（缺Zn等）c.其他因素：低蛋白血症高脂血症药物：糖皮质激素、C毒药等2、感染的临床地位a.感染是病情加重、复杂的最常见原因：感染中毒症肾综复发、加重药物抵抗，对糖皮质激素等b.感染是肾综的首位死因3、感染的常见病因：a.病毒：成人：泡疹病毒，巨细胞病毒等儿童：水痘、麻疹b.细菌：球菌：肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等杆菌：肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌等结核杆菌4、诊治：a.疾病发生机率：肺部感染皮肤软组织感染尿路感染原发性腹膜炎结核病b.诊断注意事项：临床表现欠典型或症状相对较轻（反应低下，激素应用）外周血WBC及N%高不一定是感染的表现（激素作用）外周血WBC及N%低不一定不存在感染（C毒药作用）尿WBC高不一定是尿感（肾炎活动、近端小管C脱落）c.治疗策略：不主张预防性用药（弊多利少）早期诊断，及时治疗不损伤肾功能选择对病原菌敏感的药物是治疗关键：◇感染定位◇临床表现◇早期体液培养加药敏试验d.警惕并发真菌感染免疫低下应用免疫抑制剂广谱抗生素应用等氮质、能量等代谢负平衡二、高凝与血栓栓塞1、高凝发生机制a.大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子↑大分子凝血因子（Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FN）难经尿丢失b.小分子抗凝因子大量丢失：AT-Ⅲ、α-抗胰蛋白酶。c.血小板聚集功能增强d.纤溶紊乱促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：α2-巨球蛋白、α2-抗纤溶酶丢失少）e.其他因素：低蛋白血症高脂血症利尿皮质激素应用等2、血栓及栓塞a.血栓发病概况：V造影检出率：平均35%肾V造影检出率：8-36%、最高的50%（有临床表现的4-8%）肺扫描检出率：20%（有临床表现的不到一半）下肢V栓塞约6%b.肾V血栓：危险因素：◇病理类型：膜性、膜增生性肾炎◇高凝指标：AT-Ⅲ↓↓、血FN↑、Pt活性↑◇严重低蛋白血症：血蛋白﹤20g/L危害：◇激素抵抗◇肾功能下降◇症状加重、可血尿、腰痛等肾V血栓诊断：◇彩色多谱勒：肾可增大，肾V近肾段增粗，血流量↓◇V造影：3、治疗：a.抗凝治疗积极治疗原发病，减少以至阴转尿蛋白干预危险因子：避免过度利尿，降脂治疗等抗凝与抗血小板聚集：低分子肝素等注意：排外合并有凝血障碍者，如LN等慎用b.溶栓治疗：早期治疗肝素+纤溶剂警惕诱发A系栓塞（肺、脑）三、肾小管损害1、病因肾小管高负荷、高代谢药物作用：肾毒性药、过度用高渗利尿剂缺血：间质水肿、小球损害、管型阻塞等2、后果肾性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等低钾，低氯血症小管损伤、小管-间质纤维化3、对策治疗原发病，降低蛋白尿不主张过多摄入蛋白质，无特殊需要不补充人血蛋白监测血电解质（防治低钾等）尽量避免使用损肾药四、急性肾功衰：1、肾小球滤过率降低的病因：a.有效循环血量锐减严重低白蛋白血症、低钠血症大量失液（吐、泻、大量放腹水等）水肿过度利尿不恰当使用降压药老年病动脉硬化b.肾间质水肿：管腔内压力高→G有效滤过压↓c.急性肾V血栓形成（特别是双侧肾V）d.原发病附加弥漫新月体形成等e.不恰当使用ACEI类药：球内压↓→净超滤↓f.不恰当使用非甾体类药：非甾体类药→抑制PG合成→GFR↓g.变态反应：急性过敏性间质性肾炎l.药物中毒（急性肾小管坏死）2、对因治疗a.避免循环血量锐减：纠正低钠血症避免过度利尿必要时提升血浆胶体渗透压等b.慎用ACEI、ARB、非甾体类抗炎药c.治疗高凝状态，防治RVTd.重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化利尿e.避免使用致肾损害药物：不用损肾药不同时使用几种经肾排泄的药，经肾排泄药应依GFR调整剂量慎用抗原性较强的药物f.及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变四、内分泌与代谢紊乱1、维生素D与钙代谢紊乱a.血VitD3↓：1.25(OH)2VitD3与蛋白结合经尿丢失25(OH)VitD3与白蛋白、胆汁骨化醇结合蛋白等结合经尿丢失。总1.25(OH)2VitD3↓（游离水平多正常）b.血总钙水平↓血VitD3↓→肠吸收Ca2+↓→低Ca2+粪Ca2+排泄↑（肠水肿）使用利尿剂c.继发骨病：持续低钙血症→骨质疏松血VitD3↓→骨对PTH耐受→血PTH↑→骨疏松、骨营养不良糖皮质激素使用→骨疏松等d.治疗补充D3或D3+钙剂2、甲状腺素代谢紊乱病因：血T3、T4与其结合蛋白的复合物经尿丢失→甲状腺功能低下治疗替代治疗，改善低代谢，增进食欲等3、促红素与铁代谢异常a.病因：◇血EPO↓：血EPO经尿丢失◇血转铁蛋白↓：b.后果:◇铁利用抵抗◇贫血(少见）4、糖皮质激素代谢紊乱肾综（低蛋白血症）血结合型激素↓血总激素水平↓正作用↓血游离型激素↑分布容积增大大量蛋白尿代谢速率加速正效应增强负效应加大结合型激素丢失正、负作用相互抵消，治疗量无需调整5、微量元素代谢紊乱a.锌代谢紊乱（锌缺乏）原因：◇Zn与其结合蛋白经尿丢失◇反复使用利尿剂◇摄入不足临床表现：◇发育障碍，◇味觉障碍，◇性功能障碍，◇伤口难愈，◇免疫功能低下等治疗：◇进食富含锌食物◇补Zn：15mg/db.铁代谢紊乱c.铜代谢紊乱