肾的解剖

（1）解剖一、概述肾是产尿器官，呈红褐色，形似蚕豆，位于腹后壁。每个肾约重120-150g。因受肝的影响，右肾较左肾约低1～2cm。右肾因为下腔静脉靠近右肾的缘故，右肾蒂较左肾蒂短。上端宽而薄，下端窄而厚，肾长9.9cm（8~14cm）、宽5.9cm（5~7cm）、厚4cm（3~5cm），左高长，右低短肾窦二、外形肾分内、外侧两缘、前后两面、上下两端肾门：肾的内侧缘向肾实质凹陷的血管、神经、淋巴管及肾盂出入之门户肾蒂：肾门诸结构为结缔组织包裹称为肾蒂，肾窦：肾门伸入肾实质的凹陷，为肾血管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪等所占据。前→后：肾静脉、肾动脉、肾盂上→下：肾动脉、肾静脉、肾盂三、位置与毗邻1.位置：肾为腹膜外位器官、位于脊柱两侧.两肾上端相距较近，下端相距较远.左肾：第11胸椎体下缘-第2腰椎下缘，右肾：第12胸椎体上缘-第3腰椎上缘右肾比左肾低1～2cm。肾门约在第1腰椎体平面，相当于第9肋软骨前端高度，在正中线外侧约5cm。左肾:内侧临近腹主动脉上方：肾上腺前上部：胃底后面中部：胰尾和脾血管下部：空肠和结肠左曲内后方：交感干2.毗邻右肾:内侧临近下腔静脉上方：肾上腺前上部：肝内侧缘：十二指肠降部下部：结肠右曲内后方：交感干后面上部：1/3与膈相邻下部：自内侧向外侧与腰大肌、腰方肌及腹横肌相毗邻前面腰大肌腰方肌腹横肌膈右肾上腺十二指肠脾肝胃胰结肠小肠左肾上腺结肠小肠肾前面的毗邻右侧左侧肾后面的毗邻腰大肌膈肌左肾右肾腹横肌腰方肌左肾右肾第12肋腰大肌腰方肌腹横肌髂腹股沟神经髂腹下神经右肾左肾右肾上腺十二指肠降部结肠右曲胰尾胃脾结肠左曲3.手术注意（1）左肾切除术时，防止胰腺和腹主动脉的损伤。（2）右肾切除术时，防止十二指肠和下腔静脉损伤。（3）第12肋切除术时，保护胸膜（12肋以上部分与隔和胸膜腔相邻）4.体表投影：肾区：又叫肾角、脊肋角，是第12肋下缘与竖脊肌外侧缘的夹角处。肾炎和肾盂肾炎时有叩击痛。在后正中线两侧2.5cm和7.5-8.0cm处各做两天垂直线，通过第11胸椎和第3腰椎棘突各做一天水平线。构成两个四边形。肾发生病变时，多在四边形内有疼痛和肿块等异常表现。四、肾被膜肾皮质表面由平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜。内→外依次：纤维囊、脂肪囊、肾筋膜（一）纤维囊：即肾包膜，与肌织膜连结疏松，易于剥离。肾破裂或部分切除时需缝合此膜。（二）脂肪囊(肾床)：位于纤维囊外周，包被肾与肾上腺。为作肾囊封闭的部位。（三）肾筋膜：位于脂肪囊的外面，包被肾上腺和肾的周围。有固定肾脏的功能。外侧缘：两层筋膜融合并与腹横筋膜相连；上方：融合与膈下筋膜相连；下方：互相分离，其间有输尿管通过。当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可产生肾下垂或游走肾。肾积脓或肾周围炎症，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达髂窝或大腿根部；与直肠后隙相通，可在骶骨前方做腹膜后注气造影。1.肾前筋膜：向内侧被覆肾血管的表面，并与腹主动脉和下腔静脉表面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。2.肾后筋膜：向内侧经肾血管和输尿管的后方，与腰大肌及其筋膜汇合并向内附于椎体筋膜。五、肾实质肾实质可分肾皮质（浅层）和肾髓质（深层）。1.皮质：厚约1～1.5cm，新鲜标本为红褐色，富含血管并可见许多红色点状细小颗粒，由肾小体与肾小管组成。是肾的泌尿部。肾柱：伸入肾锥体之间的皮质。尿液产生运输：肾单位→肾锥体→肾乳头→乳头孔→肾小盏→肾大盏→肾盂2.髓质：约占肾实质厚度的2/3。15～20个呈圆锥形肾椎体。主要是集合管和乳头管。肾的排泄部。肾锥体：底朝皮质、尖向肾窦、光泽致密、有许多颜色较深放射状条纹结构。肾锥体的条纹由肾直小管和血管平行排列形成。肾乳头：肾椎体的尖端圆钝，突入肾窦。尿液分泌处乳头孔：肾乳头顶端有许多小孔，肾产生的终尿就是经乳头孔流入肾小盏内。肾小盏：包绕肾乳头呈漏斗状的膜性短管。共有7～8个，其边缘，承接排出的尿液。肾大盏：由2～3个肾小盏合成肾盂：由2～3个肾大盏汇合形成一个肾盂肾盂离开肾门向下弯行，约在第2腰椎上缘水平，逐渐变细与输尿管相移行。成人肾盂容积约3～10ml，平均７.5ml。六、血管1.肾动脉肾动脉多平对第1-2腰椎间盘高度自腹主动脉侧面，于肾静脉后方经肾门入肾。由于腹主动脉的关系，右肾动脉比左肾动脉长。肾段：又称肾动脉段，肾动脉节段性分布。是每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质。肾动脉第一级分支在肾门处通常有两支，即前支和后支。前支较粗，再分出4个二级分支，与后支一起进入肾实质内。即分5个肾段，即上、下段，上、下前段，后段。各肾段由其同名动脉供应，各肾段间有少血管的段间组织分隔，称乏血管带。肾段动脉阻塞可导致肾坏死。肾动脉变异比较多，上下极动脉，上极更常见。肾段为部分切除提供理论依据。2.肾静脉肾内静脉无一定节段性，互相间有丰富的吻合支。右肾通常无属支，而左肾收纳左肾上腺静脉和左睾丸（卵巢）静脉，其属支与周围静脉有吻合。门脉高压时，可利用此解剖结构行大网膜包肾术。建立门-下腔静脉间的侧支循环。约半数的左肾静脉与腰升静脉相连，经腰静脉与腰椎静脉丛和颅内静脉窦相连。因此，左肾和睾丸的恶性肿瘤可以经过此途径转移到颅内。六、淋巴1.肾内淋巴结分浅、深两组。浅组：位于肾纤维膜深面，引流肾被膜及肾脂肪囊内的淋巴。深组：位于肾内血管周围，引流肾实质内的淋巴。浅深两组淋巴结在肾蒂处汇合成较粗的淋巴结，最后汇合到腰淋巴结。2.肾前后淋巴结：左肾：前部：注入主动脉前淋巴结、主动脉外侧淋巴结后部：主动脉外侧淋巴结右肾：前部：腔静脉前淋巴结、主动脉前淋巴结、主动脉腔静脉间淋巴结后部：腔静脉后淋巴结图七、神经肾接受交感神经（主要）和副交感神经的双重支配，同时又有内脏感觉神经，交与副交均来源于肾丛。副交感神经终止于肾盂平滑肌。感觉神经随交与副交走行，由于经过肾丛，所以切除或封闭肾丛可消除肾疾病引起的疼痛。（2）组培肾主要由肾实质和肾间质组成间质：结缔组织、血管、神经等实质:肾单位（肾小体、肾小管）、集合管髓放线：肾锥体底部与皮质相连，从肾髓质底呈辐射状深入皮质的条纹。皮质迷路：髓放线之间的皮质肾小叶：一条髓放线与周围的皮质迷路组成。肾叶：一个肾锥体与周围相连的皮质肾小囊曲部直部近端小管细段远端小管曲部直部肾小体肾小管肾单位袢髓集合小管血管球乳头管直集合管弓形集合小管肾的组织结构注意！！泌尿小管各段在肾组织中的分布规律（一）.肾单位（nephron）（尿液形成的结构和功能单位）肾单位(nephron):浅表肾单位:肾小体在皮质浅部，多，小；髓袢短；形成尿液；髓旁肾单位:肾小体在皮质深部，少，大；髓袢长；浓缩尿液。1.肾小体renalcorpuscle呈球形，又称肾小球，直径约200um，约有150万个两部分两个极血管球（glomerulus)肾小囊（renalcapsule)血管极尿极微动脉出入的一端与近曲小管相连的一端入粗出细图5肾皮质迷路光镜图(示近曲小管)①血管球(glomerulus)毛细血管内血压高，毛细血管为有孔型，无隔膜；基膜未完全包绕毛细血管，袢间有血管系膜（系膜细胞+基质）内皮基底面除与血管系膜相接触的部位外，都有基膜。基膜较厚，分三层。中层厚而致密，内外层薄而疏松。主要成分为Ⅳ胶原蛋白、层粘连蛋白和蛋白多糖。形成分子筛。在血液物质滤过中起关键作用。血管系膜由球内系膜细胞和系膜基质组成。球内系膜细胞目前认为为特化的平滑肌细胞。形态不规则，细胞突起可伸至内皮与基膜之间。合成系膜和系膜基质成分，还可以吞噬和降解沉淀在基膜上免疫复合物，以维持基膜的通透性，并产于基膜的更新和修复。②肾小囊是肾小管起始部膨大凹陷而成的杯状双层上皮囊。之间为肾小囊腔。壁层：单层扁平上皮。在肾小体的尿极处与近曲小管上皮延续，在血管极处反折为内层细胞。脏层：足细胞。发出初级突起，在初级突起上发出次级突起。次级突起相互嵌顿呈栅栏状，紧贴在毛细血管基膜外面。次级突起之间的25nm间隙为裂空隙，孔上覆盖了一层裂孔膜。突起内含微丝可改变裂孔的宽度。壁层脏层单层扁平上皮足细胞肾小囊腔②肾小囊③滤过屏障由有孔血管内皮细胞、血管基膜、足细胞裂孔膜组成：大分子蛋白：不能通过滤过屏障，小分支蛋白：能通过。在肾小管重吸收血液流经血管球时，血浆成分经滤过屏障滤入肾小囊腔内形成原尿：不含血细胞及大分子蛋白质。含大量营养成分、水分1.大分子的蛋白质：滤过屏障受损，2.小分子的蛋白质：病变在肾小管。两者皆有则都受损原尿（180L)终尿（1-2L)一昼夜2.肾小管(renaltubule):LM单层上皮性小管，有重吸收原尿成分和排泄等作用。包括：近端小管、细段、远端小管①近端小管：近曲小管、近直小管②细段：单层扁平上皮，染色浅，管径细，管腔小，构成髓袢，参与尿液浓缩，薄，有利于水和离子的运输③远端小管：远直小管、远曲小管远端小管与近端小管的比较(近端小管)不清界限清有纵纹纵纹明显刷状缘明显无刷状缘嗜酸性弱嗜酸性近基部，染色深近腔侧，染色浅结构管壁管腔细胞界限基部游离面胞质染色细胞核壁厚.腔小不规则壁薄.腔大规则(远端小管)比较质膜内褶近端小管EM密集的微绒毛侧突质膜内褶和线粒体Na+—K+泵远端小管EM:腔面微绒毛稀少;基部质膜内褶和线粒体发达。Na+—K+泵近端小管曲部腔面密集微绒毛;顶部顶小泡、顶小管；侧面侧突相互嵌合；基部质膜内褶和线粒体。近曲小管和远曲小管的电镜特点比较远端小管曲部腔面微绒毛稀少;侧面有侧突相互嵌合；基部质膜内褶和线粒体发达。近直小管和远直小管功能(重吸收主要部位):重吸收全部营养物质，大部分水和Na+；分泌：H+、NH3、肌酐、马尿酸等；转运：酚红、青霉素等。近端小管远端小管功能(离子交换):重吸收水，受抗利尿激素(ADH)调节；保Na+排K+，受醛固酮调节。分泌：H+、NH3等；血清肌酐测定（Scr)：肌酐由肾小球滤过，肾小管基本不吸收且排泌量小。血中浓度主要取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害肾小球滤过率降至临界点（GFR至正常人的1/3），血中肌酐浓度会上升。作为GFR受损的指标，较BUN灵敏，但不是早期诊断指标。位于皮质迷路内直集合小管髓放线和肾锥体内弓形集合小管乳头管肾锥体的乳头处分三段（立方上皮）（立方上皮）（高柱状）（二）集合管弓形集合管一端与远曲小管相连，另一端弯曲入髓放线，与直集合管相通。直集合管在髓放线和肾锥体内下行，至肾乳头改称乳头管，开口于肾小盏。•单层立方→柱状上皮→高柱；•特点：胞质清亮；界限清楚；•重吸收水，受ADH调节；•吸Na+排K+，受醛固酮调节。集合小管(collectingtubule):泌尿小管肾小囊曲部直部近端小管细段远端小管曲部直部肾小体肾小管肾单位髓袢集合小管血管球肾单位和集合管乳头管直集合管弓形集合小管注意各段结构的位置！各段功能位于血管极的由球旁细胞、致密斑、球外系膜细胞组成的复合结构。（三）球旁复合体1.球旁细胞：入球微A平滑肌细胞转化；胞大，立方，核圆，嗜碱；分泌颗粒，含肾素；肾素是一种蛋白水解酶，使血管紧张素变成血管紧张素Ⅰ，在肺血管的内皮细胞游离缘的转氨酶作用变成血管紧张素Ⅱ。血压升高、分泌醛固酮2.致密斑：远端小管上皮转化；细胞柱状，紧密排列，基膜不完整；感受远端小管内[Na+]变化。传递给球旁细胞，改变球旁细胞对肾素的分泌，调节远端小管对[Na+]的重吸收3.球外系膜细胞与球内系膜细胞相连。主要是传递信息。球旁复合体:功能：分泌肾素，调节血压和水盐平衡失血，缺钠，血压↓肾小体滤过↓，尿Na+↓致密斑→球旁细胞→肾素↑Ang1→Ang2→醛固酮↑肾重吸收水、Na+，排K+血容量、血压、钠↑（四）肾间质肾内的血管、神经、结缔组织。间质细胞：即成纤维细胞，合成纤维和基质，产生前列腺素舒张血管。肾小管周围血管内皮细胞：产生红细胞生成素，刺激骨髓中红细胞的生成。图谱