新生儿静脉营养

新生儿静脉营养疗法胃肠道外营养（ParenteralNutrition）亦称为静脉内营养（IntravenousFeeding）是指不能接受经口喂养的病儿，经过静脉途径输入每日所需的各种营养物质的治疗方法。◎（一）全部胃肠道外营养（TotalParenteralNutrition，TPN）：因某些原因不能由消化道进食，需完全由静脉途径供给每日必须的热能、蛋白、脂肪、碳水化合物、矿物质等，以维持生命。◎（二）部分胃肠道外营养（PartialParenteralNutrition，PPN）：用于某些可经胃肠道喂养，但摄入热卡不能满足机体的需要，不足部分需由静脉途径输入，以保证婴儿正常发育。◎（一）先天性消化道畸形、腹膜炎，肠穿孔，顽固性腹泻等需禁食者。（二）早产、极低出生体重儿，每日经口摄入不足需要量的70%或估计3天以上不能进食者。（三）严重疾病影响到摄食者：如新生儿坏死性小肠炎，呼衰机械通气时，重度营养不良者，术前、术后准备支持阶段等。◎严重循环衰竭，肝功不全，肾功不全（BUN12.9mmol/L）者；严重缺氧性疾病、高直接胆红素血症，血小板减少，脂类代谢障碍者，慎用脂肪乳剂。严重的败血症，坏死性小肠结肠炎等，应用抗生素控制病情后再用。◎（一）中心静脉输入：①能长期维持输入营养液：在良好护理情况下，维持3～6月之久。②大静脉管径粗，血液流速快，可输入高浓度的葡萄糖（达25～35%）及营养液，能保证足够热量供给。③不容易发生液体外渗和皮下组织坏死。◎（二）周围静脉输入：对患儿损伤小，故应用更广泛。优点：操作简单、方便，不容易发生全身性感染。缺点：不能长期维持，容易发生静脉炎，液体外渗可致皮下组织坏死；输入葡萄糖浓度不能超过12.5%，提供热卡受到一定的限制，用于短期静脉营养者。四、静脉营养的输入途径◎（一）持续输液法：将一天的营养液在24小时内均匀输入体内。（二）间断输注法：将一天的营养液输注时间缩短为12~18小时。◎（一）临床体征每天观察皮肤弹性，前囟凹凸，口腔黏膜，出、入量等。◎（二）生长参数每天测体重一次。◎头围：经枕骨粗隆眉弓绕颅一周。每周量头围、身长一次。◎（三）体内蛋白、脂肪、肌肉发育情况体内存脂：三头肌的皮脂厚度内脏蛋白：白蛋白、转铁蛋白体内肌肉：上臂肌周经—[0.314×三头肌的皮脂厚度]◎◎（四）血液学监护血常规、红细胞压积、电解质、胆红素、肝功、肾功、血氨、血糖、血气；（五）尿液监护尿糖、酮体、比重、渗透压；（六）微生物检查血、尿、便、导管头部、痰液、脑脊液等细菌培养；◎（七）氮平衡g/d=摄入蛋白（g）－[尿中尿素氮（g/d）+4]6.25正值：正氮平衡（入出）负值：负氮平衡（出入）◎新生儿肠外营养监测表监测项目第一周D1D2D3D4D5D6D7摄入量能量（kcal/kg）qd糖速（mg/kg/min）qd氨基酸（g/kg）qd脂肪乳（g/kg）qd症状、体征皮肤弹性、囟门qd黄疸、水肿qd液体平衡静脉液体入量（ml）qd总入量（ml）总出量（ml）生长参数体重（kg）biw-tiw身长（cm）qw头围（cm）qw实验室检查血常规biw-tiw肝功能qw-qow肾功能qw微量元素prn血Na、K、Cl、Caqw血P、Mgqw三酰甘油、总胆固醇prn血糖prn尿糖（无法监测血糖时）同上中心静脉导管监测渗出bid-tid肢体肿胀bid-tid肤色bid-tid新生儿肠外营养监测表◎(一)水分：1、需要量：不同日龄新生儿每天水分需要量（ml/kg.d）◎2、作用：参与构成全身的组织；调节体温；促进机体各系统新陈代谢的化学反应；充当各种物质的吸收运输及排泄的携带体；维持机体一切体液的正常渗透压。3、用法：根据每日需要量与其他营养液混合，在24小时均匀由静脉输入，最好用微量泵控制。◎4、注意事项：低体重儿代谢率快；呼吸窘迫，呼吸增快；辐射保暖，环境温度升高有严重心、肺疾病，脑水肿，肾功衰者，液量液量◎可根据体重、尿量、皮肤、囟门等变化对需水情况进行估计，必要时以尿比重、血浆渗透压、红细胞压积等生化指标为参考，适当调整。◎调整原则：（1）血钠133~143mmol/L按需要量供给血钠145mmol/L，增加液体20ml/kg.d，再复查；血钠133mmol/L减少液体20ml/kg.d。◎（2）尿少血钠132mmol/L，血渗透压270mOsm/L，尿钠20mmol/L，无水肿，考虑SIADH，限液体量40ml/kg.d。◎1、需要量：不同日龄新生儿热卡的需要日龄总能量的需要量1周：80~100kcal/kg.d2周：100~120kcal/kg.d3周：120~130kcal/kg.d4周：130~140kcal/kg.d（1kcal=4.184KJ）◎总能量包括：基础代谢热卡：30~50kcal/kg.d（1~3天：20~40kcal/kg.d，3天：30~50kcal/kg.d）生长所需热卡：75kcal/kg.d◎2、作用：人体的各种功能如运动、生长、心跳、呼吸、营养的消化、吸收、细胞代谢、维持体温等过程均需要能量。供给新生儿足够能量，可保证新生儿能按正常宫内速度生长。◎3、用法：热卡主要由营养液中的蛋白质、碳水化合物、脂肪来提供，应按一定的比例，24小时均匀静脉滴入。◎4、注意事项：在适中温度环境下，短期应用，给50~60kcal/kg.d基础代谢热卡即可维持体重；如应用时间大于1周，需增加生长所需热卡75kcal/kg.d，才能维持机体的增长。◎TPN时提供热卡90kcal/kg.d，相当于口服热卡120kcal/kg.d，因无需食物的特殊动力作用和大便丢失的部分热卡。◎总热卡的合理分配比例是：蛋白质占10~15%；碳水化合物占40~50%；脂肪占35~40%。◎蛋白热卡：非蛋白热卡=1：10通过测量身长、头围、体重、体内存脂、体内肌肉、内脏蛋白的增长情况了解供给是否合适。◎如静脉输入完整的蛋白质，机体不能耐受，只有输入水解蛋白或混和氨基酸溶液，才能被机体利用，合成体内所需的各种蛋白质。◎1、需要量：2.5~3g/kg.d如小于2g/kg.d容易发生低蛋白血症；如大于5g/kg.d，肝、肾负荷加重，易发生嗜睡、酸中毒、尿素氮增高、血尿氨基酸增高等。由于小儿生长发育较快，代谢旺盛，所需氨基酸的量较成人多。◎2、作用：氨基酸是组成细胞成分的主要物质，并参与体内多种生理功能，维持组织、细胞的生长，更新和修复，同时也是能量的重要来源，1克氨基酸可产生4千卡热能。◎3、用法：第一天按0.5~1.0g/kg.d静点，以后每天增加0.5g~1.0/kg，3~4天加至足量2.5~3g/kg.d与非蛋白热卡混合，匀速静脉输入。应以1.5~2%浓度输入。◎4、注意事项：①氨基酸的用量是根据生后生长速度和营养液在体内保留率来决定的。②制剂的选择，新生儿、早产儿所用的制剂要求氨基酸含量相对较多，必须氨基酸应占总量的40%，如组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛黄酸都是早产儿的必需氨基酸。◎③输入氨基酸，氮与热卡之比为氮：热卡=1g：100～200千卡，有利于体内合成新组织。（氨基酸含氮量16%)脂肪乳有纯长链甘油三脂和含50%中链的甘油三脂（MCT）50%长链的甘油三脂（LCT）两种制剂。小婴儿、早产儿脂蛋白酯酶、肝细胞内肉毒硷活性及数量都不足，应选用含有50%MCT制剂。50%MCT制剂不依赖肉毒硷的作用，在体内氧化彻底，清除快，维持生理性脂蛋白的平衡，对肝脏无不良影响。如大量、单纯用MCT制剂，可造成必需脂肪酸缺乏及发生腹泻。1、需要量：3~4g/kg.d2、作用：能以较小的容积提供大量的能量（10%脂肪乳1ml=1.1Kcal能量），糖和脂肪双能源供能，可减少葡萄糖的用量及其大量应用的副作用。10%脂肪乳为等渗溶液（300~330mosm/L），能由周围静脉输入还可适当的稀释其他高渗营养液。3、用法：由0.5g/kg.d开始，每天增加0.5~1.0g/kg，3~4天内加至足量，与其他营养液混合静脉输入，输入时间不小于16小时，输入速度在0.12~0.15g/kg.h。4、注意事项：(1)严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量。(2)一般每日用量不超过4g/kg.d。(3)血浆TG2.26mmol/L时脂肪乳剂减量，如TG3.4mmol/L（300mg/dl）)暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。(4)有脂质代谢障碍者、肝肾功能不全者慎用。(5)血浆间接胆红素170μmol/L时减少脂肪乳剂剂量。碳水化合物中的单糖或糖酸进入人体后，在一系列酶促反应下，经过三羧酸循环，最后产生水和ATP。ATP是机体一切耗能活动的能源。果糖、转化糖、木糖醇、山梨醇等碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理需要，故应用最广泛。1、需要量：12~18g/kg.d2、作用：供给机体热量，节约氮的消耗，构成组织细胞的基本成分。每1克葡萄糖提供热卡3.4千卡。3、用法：（1）由中心静脉或周围静脉输入。（2）输入浓度：中心静脉25%，周围静脉12.5%。（3）输入速度：早产儿4～8mg/kg.min，足月儿8～12mg/kg.min，维持血糖在120～150mg/dl。（4）当血糖浓度大于150mg/dl（8.4mmol/L）时，可发生渗透性利尿，血渗透压增高，脱水，颅内出血等。4、注意事项：（1）新生儿、早产儿对糖的耐受性差，随着日龄的增长，对糖耐受性逐步改善。（2）根据血糖、尿糖的监测，调节输入速度和输入浓度，来维持在最佳状态。（3）如葡萄糖供给过多，即转变为脂肪储存体内、肝内，导致肝肿大。氧化过程可产生大量的二氧化碳，加重肺的负担。维生素对维持机体正常代谢功能起着非常重要的作用。1、需要量：根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组（AMA/NAQ）推荐，静脉营养时需补充13种维生素。脂溶性Vit早产儿足月儿VitA（ug）VitD（IU）VitE（mg）VitK（ug）300~5001603~460~80300~7504003~10200中国新生儿营养支持临床应用指南中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期中国新生儿营养支持临床应用指南中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期水溶性Vit早产儿足月儿VitB1（mg)VitB2（mg）泛酸（mg）VitB6（mg）VitB12（mg)VitC（mg）叶酸（ug）生物素（ug）烟酸（mg）0.1~0.50.15~0.300.4~1.50.10~0.350.3~0.620~4050~2006~85~60.4~0.50.4~0.62~50.1~1.00.3~0.660~8020~8020~3010~172、作用：维生素是维持人和动物机体健康所必需的一类营养素。虽然需要量很少，既不是构成机体组织的主要原料，也不是体内供能物质，但在调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要的作用。在小儿TPN时，2周不补充维生素即可出现缺乏的临床表现。3、用法：目前国内有多家药厂生产的多种维生素制剂，使用时根据说明加入营养液中，遮光静脉点滴。常用的有“九维他”“水乐维他”等含有上述九种水溶性维生素和维他利匹特（Vitalipid）含有上述四种脂溶性维生素。4、注意事项：静脉用量较口服用量大，由于直接进入血中的水溶性维生素，能较快由肾脏排出，使维生素的激活和储存都减少。静点多种维生素时要新鲜配制，避光输入。正常饮食者不容易出现缺乏，长期胃肠外营养治疗中，应重视微量元素的补充，其在临床的重要性逐渐受到重视。微量元素早产儿（kg/d）足月儿（kg/d）铁（ug）100~20050锌（umol）300~500100~250铜（umol）20~5020~30硒（ug）1~22~3锰（ug）1~31~3钼（ug）0.25~20.25~3铬（mg）0.25~30.25~2碘（ug）1~1.51~1.5氟（ug）--20中国新生儿营养支持临床应用指南中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期2、作用：微量元素含量不足体重的0.01%，但在人体代