失语症

失语症一、基本概念失语症（aphasia）是获得性语言障碍，指与语言功能有关的脑组织的器质性损害造成患者对人类进行交际的符号系统的理解和表达能力的损害，尤其是语音、语义、字形等语言符号的理解和表达障碍。前提是患者神志清醒，无感觉缺失（听觉、视觉），无发音器官的功能受损。二、失语症的言语症状（一）听理解障碍1.语音辨识障碍：听力正常，对听到的声音不能辨认，患者会反问或让对方重复。2.语义理解障碍：对词语不能理解或对语句内容和结构复杂的不能完全理解。3.话语理解障碍：语句及语篇听理解困难，多由于词义理解上的缺陷造成。4.听记忆广度障碍：听记忆广度是言语听觉痕迹系列的保持能力，一般认为汉语的听记忆广度的单位容量为7±2，障碍时患者表现为复述单个词时可能无困难，但要求复述词的系列或较长的句子时就感到明显困难。（二）口语表达障碍1.发音障碍：发音错误往往多变，大多数由于言语失用所致，患者在有意识的言语中不能正确表达的语音，却往往在无意识的言语中正确发出。2.说话费力：与发音障碍有关，表现为说话时语言不留长，患者常伴有唉声叹气、面部表情和身体姿势费力的表现。3.错语：患者讲出的话不是自己想说的，是一些不正确的替代，是不符合言语习惯和规则的音节、单词或句子。a.语音性错语：音素之间的置换，如把“香蕉”说成“香猫”。b.语义性错语：词与词之间的置换，如将“桌子”说成“椅子”。c.新词：无意义的词或者新创造的词代替说不出的词。4.杂乱语：也称奇特语，语句音韵变化很大，杂乱无章，令人难以理解。5.找词或命名困难：患者在谈话过程中欲找出恰当的词时有困难或者不能，多见于名词、动词和形容词。常出现迂回现象和命名障碍。6.刻板语：为固定、重复、非随意表达的惰性言语。7.言语持续现象：在表达中重复同样的音节、词组、句子，已经更换了图片，仍在不停的说前面的内容。8.模仿语：一种强制性的复述检查者说的话，多数有模仿语言的患者还有言语的补完现象。9.语法障碍：表达时缺乏语法结构，不能完整地表达意思，类似电报文体。10.复述障碍：不能准确复述检查者说的话。11.偶然性语言：也称情绪性语言，在某种情况下偶然发生，但不能随意再现，有时在兴奋状态下产生，但有时也与情绪无关。（三）阅读障碍阅读包括朗读和文字理解，两者可出现分离现象。1.形、音、义失读：不能朗读也不理解文字，词-图，词-实物配对错误。2.形、音失读：不能朗读但理解文字，词-图，词-实物配对正确。3.形、义失读：能正确朗读，不理解文字意义。失读患者对文字的阅读理解也可以表现在语句的层级上，能朗读文字，文字与图匹配也正确，但组成句子后不理解。（四）书写障碍书写的内容及形式多种，包括自发书写、序列性书写、抄写、听写及描写等，其障碍有以下几种形式：1.书写不能：无字形、抄写不能，见于完全性失语。2.构字障碍：笔画的缺漏或添加。3.镜像书写：一种特殊的书写障碍，写出来的字如镜中所见。4.书写过多：加入一些无关的字、词或造句。5.惰性书写：与言语持续现象相似，刻板重复。6.象形书写：以画图代替写字。7.错误语法：不正确的字词出现，与口语障碍中语法障碍相同。三、失语症的评定内容（一）自发言语：包括信息量、流畅度、语法结构和错语的检查。流畅度的检查评分：0分：完全无词或仅有短而无意义的言语；1分：以不同的音调反复刻板的言语，有一些意义；2分：说出一些单个的词，常有错语、费力和迟疑；3分：流畅反复的话或咕哝，有极少奇特语；4分：踌躇，电报式的言语，大多数为单个的词，常有错语，但欧有动词和介词短语，仅有“噢，我不知道”等自发言语；5分：电报式、有一些文法结构的较为流畅的言语，错语仍明显，有少数陈述性的句子；6分：有较完整的陈述句，可出现正常的句型，错语仍有；7分：流畅，可能滔滔不绝，在6分的基础上可有句法和节律与汉语相似的音素奇特语，伴有不同的音素错语和新词；8分：流畅，句子常完整，但可与主题无关，有明显的找词困难和迂回说法，有语义错语；9分：大多数是完整的与主题有关的句子，偶有踌躇和/或错语，找词有些困难，可有一些发音错误；10分：句子有正常的长度和复杂性，无确定的缓慢、踌躇或发音困难，无错语。结果判断：a.0-4分：非流畅；5-10分：流畅b.非流畅：常小于50字/分钟；流畅：大于100字/分；中间型：介于两者中间。表1—非流畅性与流畅性言语的鉴别言语鉴别的项目非流畅性流畅性说话量减少，50词以下/分钟多费力程度增加无句子长度缩短可说长句子韵律异常正常信息量多少（二）听理解检查：包括是非问答、听词辨认、执行指令。1.是非问答：正确或自我修正后正确者得分，回答模棱两可或错误者0分。2.听词辨认内容：实物、图片、形状、数字、汉字、颜色、家具、身体部分、左右方位等。3.执行指令：一步指令到复杂指令检查。（三）复述能力检查：一个字的复述到长句的复述。（四）命名能力检查：包括物体命名、自发命名、完成句子、反应命名几个方面。物体命名：正确3分，有音素错误2分，需触觉和音素提示1分。自发命名：1分钟内尽可能多列举动物、蔬菜水果或电器等。完成句子：让患者完成检查者说出的不完整的句子反应命名：让患者用物品等名字回答问题。（五）阅读能力检查：包括执行文字指令、词-图匹配、词-物匹配等。（六）书写能力：包括自发书写、序列书写、抄写、描写、听写。（七）其它：计算、空间结构等检查。四、失语症的分类（一）Broca失语也称运动性失语、表达性失语、传出性运动性失语等，临床表现为：明显的口语表达障碍，有复述障碍，听理解相对保留。表2—Broca失语的主要特征流畅性非流畅听理解相对好复述发音启动困难，错误主要为辅音错误命名障碍，可接受语音提示阅读常有障碍书写有字形破坏，语法错误运动右侧偏瘫等感觉右半身障碍视野多正常（二）Wernicke失语称为感觉性失语、接受性失语；临床表现为：听理解明显障碍。表3—Wernicke失语的主要特征流畅性流畅听理解障碍（重）复述因听理解障碍不能复述命名障碍，所无，难接受提示阅读障碍（重）书写形态保持，书写错误运动多正常感觉多正常视野有时上象限盲（三）传导性失语临床表现为：自发表达为流利型口语，听理解相对保留，而复述不成比例地受损。表4—传导性失语的主要特征流畅性流畅听理解相对好复述发音不准，辅、元音均可错误命名障碍，可接受选择提示阅读不正常书写不正常运动不正常感觉不正常视野不正常（四）经皮质运动性失语曾被称为前部孤立综合征，为分水岭区失语综合征的一种，临床表现为：复述接近正常而自发谈话严重受损。表5—经皮质运动性失语的主要特征自发口语非流畅听理解多正常复述正常命名部分障碍阅读少有障碍书写不正确（五）经皮质感觉性失语为分水岭区失语综合征的一种，临床表现为：流利型口语、听理解明显障碍，复述相对好。表6—经皮质感觉性失语的主要特征谈话流畅性、错语、模仿言语口语理解严重障碍复述好命名有缺陷阅读，朗读有缺陷书写有缺陷（六）经皮质混合性失语也称为言语区孤立，为分水岭区失语综合征的一种，临床表现为：经皮质运动性失语和经皮质感觉性失语并存，突出特点为：复述好和系列言语好，其他语言功能均明显障碍或完全丧失。表7—经皮质混合性失语的主要特征谈话非流畅性伴模仿言语口语理解严重障碍复述相对好命名严重缺陷阅读，朗读缺陷理解缺陷书写缺陷（七）完全性失语临床表现为：所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。表8—完全性失语的主要特征谈话严重缺陷、刻板言语口语理解严重缺陷、刻板言语复述严重缺陷、刻板言语命名严重缺陷、刻板言语阅读、朗读严重缺陷、刻板言语阅读、理解严重缺陷、刻板言语书写严重缺陷、刻板言语（八）命名性失语健忘性失语，临床表现为：以命名不能为唯一的或主要症状的失语。表9—命名性失语的主要特征谈话流畅性、有空话口语理解正常或轻度缺陷复述正常命名有缺陷阅读、朗读好或有缺陷阅读、理解好或有缺陷书写好或有缺陷（九）失读症一般临床分为三类：1.前部失读症：又称枕叶失读症，表现为不理解文字，常伴朗读障碍。而常用词、名词可保留，非视觉途径可有帮助。比如病人自己摸碑文，或者将字写在病人手上，病人能够认识刻字。对字母、数字的阅读鼻文字好，一般不伴有失写，但可伴有视空间障碍或偏盲。2.中部失读症：又称顶－颞失读症，表现为阅读能力和书写能力全部或者部分丧失，字母和词均不认识。非视觉途径帮助没有用，不能改善区阅读障碍。对数字甚至是乐谱的理解也有障碍，书写障碍主要是自发书写和听写障碍为主，抄写能力可保留，可伴有视野缺损和偏瘫。3.前部失读症：又称额叶失读症，表现为可理解个别字，特别是有实质意义的名词、动词，所以可猜出句子的大概意思。读文字比读数字相对好，非视觉途径的帮助没有用。常伴有严重的书写障碍。表10—三种失读症临床症状比较前部失读症中部失读症后部失读症阅读原发字母失读完全失读原发词失写听写严重失写严重失写无失写抄写笨拙、漏字母有困难，比听写好困难非视性途径无帮助无帮助有帮助口语非流利型失语流利型失语正常运动偏瘫无或轻偏瘫无偏瘫失用有偶有无视野完整无或有偏盲有偏盲感觉正常或轻度偏身感觉障碍常有偏身感觉障碍正常或轻度偏身感觉障碍（十）非典型的失语1.皮质下失语失语症在丘脑、基底节等大脑皮质下区域损伤时也会出现，称丘脑性失语和基底节性失语，表现为非典型的失语症状，基本上在理解、表达方面均有轻－中读障碍，而呈现出混合性失语，病灶在前方则接近于Broca失语，病灶在后方则接近于Wernicke失语。2.交叉性失语右利手的成年人，其语言中枢位于左半球，在右利的右半球损伤的病例中偶而也会出现失语，称为交叉性失语。发生率非常少，语言症状也多种多样。五、失语症严重程度的分级目前国际上多采用波士顿诊断性失语症检查法（BDAE）中的失语症严重程度分级。0级：无有意义的言语或听理解能力；1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听着去推测、询问或猜测；可交流的信息范围有限，听着在言语交流中感到困难；2级：在听者的帮助下，可以进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到言语交流有困难。3级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有日常问题，但由于言语（和）或理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不太可能。4级：言语流利，可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。5级：有极少可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能有点困难，但听着不一定能明显觉察到。六、失语症训练方法（一）适应症和过程原则上所有失语症都是治疗的适应症，但有明显意识障碍，情感、行为异常和精神病的患者及抗拒治疗者不适合训练。治疗过程分3个时期：1.开始期原发疾病不再进展，生命体征稳定。此时期应尽早开始训练，并使患者及其家属充分了解其障碍和训练的有关情况。2.进行期在训练室训练的频度和时间是有限的，此时期要使患者在家中或病房配合训练。此时期也可能发现初期评定存在的问题，有时需要修改最初制定的计划。3.结束期当经过一段时间的训练，患者的改善达到一定的程度后几乎不再进展或进展很缓慢时，可以看作是平台期，此时要把以前掌握的内容或再获得的能力进行适应性训练。结束是可向患者的家属介绍训练的情况，并设法采取一定的指导和帮助。（二）失语症训练方法1.一对一训练一名治疗师对一名病人的训练方式。要求具有一个安静、稳定的环境，以刺激为中心内容。优点是病人注意力集中，情绪稳定，刺激条件容易控制，训练课题针对性强，并可及时调整。2.自主训练病人经过一对一训练后，充分理解了语言训练的方法和要求，具备了独立练习的基础，这时可将部分需要反复联系的内容让病人进行自主训练，治疗师定期检查。可选择图片或字卡来进行命名训练和书写训练，也可用录音机进行复述、听理解和听写练习。3.小组训练又称集体训练。可逐步接近日常交流的真实情景，通过相互接触，减少孤独感，学会将个人训练的成果，在实际中有效地应用。4.家庭训练治疗师将评价及制定的治疗计划介绍和示范给家属，并可通过观摩、阅读指导手册等方法教会家属训练技术，再逐步过渡到回家进行训练。治疗师定期检查和评估并调整训练课题及告知注意事项。5.Schuell刺激促进法利用