发热疾病的诊断思路

一、有关体温的几个问题（一）体温的正常值：国内：腋下36.0-37.4ºC，平均36.8ºC.口腔36.7-37.7ºC，平均37.1ºC.肛表36.9-37.9ºC，平均37.5ºC.特点：上午体温低，下午体温高但日间波动1ºC妇女：排卵期高，月经期低。（二）产热与散热：1、产热：机体内化学反应的结果影响因素：①运动：每耗1L氧，产热4.825卡②甲状腺素：T4对（除脑外）所有组织代谢增加，使产热增加。③交感神经兴奋2、散热：机体通过物理因素散热。①辐射②传导③蒸发：主要形式：每蒸发1g水，散0.58卡热（三）热的调节体温的热调节中枢在下视丘处，热敏神经元体温增高：血管扩张→出汗：副交感神经兴奋→散热。体温降低：血管收缩→甲状腺素升高：交感神经兴奋→产热。二、发热疾病的诊断（一）概述：定义：发热是指体温调节障碍所致的体温升高低热：（以口表为准）37.4ºC~38ºC中热：（以口表为准）38.1ºC~38.9ºC高热：（以口表为准）39.0ºC~40.0ºC过高热：（以口表为准）＞40.0ºC长期发热：持续发热超过2周.（二）病因与机理：1、感染性发热：占多数，线索如下：（1）突然发热，且较高（7）有脑膜刺激征（2）伴有或不伴有寒战（8）有尿道刺激征（3）有呼吸道症状（9）白细胞大于12000，（4）有全身症状，酸痛或小于5000.（5）有消化道症状（6）淋巴结或脾肿大感染性发热的机制感染所致内源性致热源：主要由白细胞、巨噬细胞产生。作用于下视丘，使体温调节点升高。2、非感染性发热：（1）外伤：烧伤、创伤、手术等。（2）心梗、肺栓塞、脑梗等（3）肿瘤：①实体瘤：肝肾肺癌等②淋巴系肿瘤：淋巴瘤等3、变态反应性发热：系统性红斑狼疮、血液疾病：溶贫等。4、中枢性发热：由中枢神经疾病：脑外伤、脑梗等。5、甲亢：由产T4过多造成。（三）发热的临床意义1、细胞吞噬功能增强2、肝脏解毒功能较好3、T淋巴细胞功能增强发热对机体功能不利的影响1、头痛、全身酸痛2、大量出汗、产生水电解质紊乱3、小儿发热，出现抽搐、惊厥4、有癫痫史者，可以诱发5、过高热（＞42ºC）：机体酶活性丧失，致神经系统不可逆损害，心肺肾损害（四）退热药与发热的关系1、激素：①使内源性致热源不释放②抑制免疫反应，使抗原-抗体复合物减少③可抑制炎症反应2、阿司匹林：通过抑制PGE1、E2的合成，使CAMP下降。注意：在甲亢病人发热时禁用！3、用退热药不退热时：应考虑到有中枢性体温调节障碍。（五）诊断发热疾病注意事项：1、病史：（1）起病的急缓有无畏寒、出汗，间歇与持续，时间长短（2）有无传染病接触史有无上感或上腹部症状（3）有无关节症状、皮疹、黄疸、尿路症状2、体检：（1）体温与脉搏是否一致（2）热型（3）皮疹与黄疸（4）淋巴结、肝脾肿大（5）颈部抵抗感3、实验室检查：（1）白细胞：注意分类（2）胸片：呼吸道症状（3）尿RT：尿路征（4）血培养：注意找疟原虫：寒战（5）彩超：肝大，肝脓肿，误诊30%~40%。（6）腰穿：脑膜刺激征（7）伴出血倾向：出凝血检查，血小板计数（8）长期发热：肥大-外斐氏，布氏杆菌实验。免疫指标：ANA,Ig,C3（9）活检：如淋巴结等，1cm/6个月不消退。（六）鉴别诊断1、发热伴寒战：包括真性寒战和畏寒感37ºC的血液刺激升高的体温调节点兴奋交感神经和运动神经，产生寒战-产热，使血温升高。一次性寒战：大叶肺炎，输血反应，肾盂肾炎等反复性寒战：败血症、SBE、疟疾、溶血、急性胆囊炎等败血症的区分G+G-病灶疖肿、痈急性胆囊炎、肾盂炎烧伤热形弛张热、稽留热双峰热CNS谵妄多见谵妄少皮疹常见：（麻，猩）少见（瘀点，斑）末梢循环皮温暖（手足热）皮温冷（手足凉）迁徙病灶常见少见WBC升高正常，上升下降，核左移血压多数不下降早期血压下降2、发热伴皮疹（1）发疹性传染病：出疹顺序（日）：水、猩、天、麻、斑、伤（2）常见疾病：①风湿热：RF:多形性、结节性、环形红斑②药物热：发生于用药后5-6天，常伴关节、肌肉痛特点：多形，对称，痒感：猩红热样，麻疹样，荨麻疹样，固定性红斑。热形：弛张热，稽留热。规律：感染→抗生素→感染好转→发热+皮疹检查：血WBC正常，EC升高具有诊断意义。③成人Still病热形：弛张稽留热特点：高热+关节痛+皮疹皮疹：出现时间不定：猩红热等，麻疹样、荨麻疹样。临床特征：反复血培养（-），找不到感染灶。抗生素无效，激素有特效。WBC25000，明显核左移，ESR快。④SLE发热：+关节肌肉痛，+皮疹，+多脏器损害+ESR上升皮疹：蝶形红斑，多形红斑，丘疹，紫癜特点：WBC不高，ANA（+）3、发热伴出血倾向（1）流行性出血热（EHF)特点：发热+三痛+三红，尿（+）出血点：软腭、腋下重者：全身出血、肾衰、休克（2）急性白血病特点：发热+出血+贫血（3）急性血小板减少性紫癜（暴发性）特点：发热+出血+血小板减少4、发热或伴淋巴结肿大为主，脾肿大为次（1）全身淋巴结大（两组以上）①有压痛：传单等②无压痛：急淋③明显肿大，无压痛：何杰金氏病、免疫母细胞淋巴病（2）局部淋巴结肿大，压痛：感染性发热：淋巴结迅速肿大，并压痛。5、发热伴脾肿大为主、淋巴结肿大为次：（1）恶性组织细胞病（2）黑热病（3）疟疾（4）伤寒（5）慢性粒细胞型白血病6、长期发热（T38.5ºC)（1）布氏杆菌病（2）黑热病（3）阿米巴肝脓肿（4）结核病（5）干酪性肺炎（6）淋巴结核（7）淋巴瘤（8）结缔组织病7、发热与心率的关系发热：体温升高1ºC，心率增加12-15次/分。当心率15次/分：甲亢、心衰、风湿热、败血症。当心率12次/分：伤寒、颅压高、甲减8、发热与呼吸的关系体温升高1ºC，呼吸增加3-4次/分。当呼吸4次/分：肺部疾病，结缔组织病，晚期妊娠。9、发热时间小于3个月：感染3-6个月：结核、实体瘤6-12个月：结核、淋巴瘤大于12个月：结缔组织病国外统计：感染20-40%肿瘤20-25%结缔组织病15-20%其他20%谢谢大家！