踝关节扭伤

踝关节扭伤谢志进概述•踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见损伤。其损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。致伤因素•任何年龄均可•以青壮年居多•行走不平道路•上下楼梯跌倒•过高的高跟鞋临床表现外翻型•内翻型损伤机制检查•伤后肿胀、瘀斑情况•仔细检查压痛点•前抽屉试验以及距骨倾斜试验前抽屉试验•可在病人卧位或坐位下完成。•一手握住胫腓骨，一手握住跟部并施加向前的力•移动超过10mm或较对侧增加3mm提示提示距腓前韧带（ATFL）损伤和/或三角韧带损伤距骨倾斜试验•可在病人坐位下完成，踝关节跖屈10°－20°，检查者一手固定小腿远端，另一手握住跟骨使其强力内翻，同时用手感觉胫距关节外侧有无分离。•距腓前韧带（ATFL）和跟腓韧带（CFL）完全断裂时,距骨倾斜不小于20-30度，且比健侧大至少度10度不伴骨折的下胫腓联合损伤•不伴骨折的下胫腓联合损伤临床少见，容易漏诊，需仔细检查•肿胀：在前侧和下胫腓骨间膜处•瘀斑：骨间膜处受伤后数日不能负重•触诊：压痛点•活动度：不能完全跖屈、主动被动外旋活动时疼痛下胫腓联合韧带的组成•下胫腓前韧带•下胫腓后韧带•下胫腓横韧带•骨间韧带•骨间膜骨间膜下胫腓前韧带下胫腓后韧带骨间韧带下胫腓横韧带腓骨位移试验•腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。外旋试验由Boytim等提出,患者取坐位,膝关节屈曲90°,踝关节取中立位,被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。挤压试验•间接挤压试验：由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中部,下胫腓联合处疼痛为阳性•直接挤压试验：将腓骨下胫腓处向胫骨挤压，下胫腓韧带处疼痛为阳性X线检查•前后位、侧位片、踝穴位片（内旋10-15度）•外旋外展应力试验片•负重位片•小腿全长片（除外腓骨高位骨折）Maisonneuve骨折X线检查•踝关节正侧位摄片•足正斜位摄片踝关节前后位X线检查•踝关节正侧位摄片•下胫腓重叠10mm异常–提示下胫腓联合损伤•下胫腓间隙5mm异常–提示下胫腓联合损伤•距骨倾斜2mm考虑异常•确诊困难时可与健侧比较。踝关节前踝穴位X线检查•踝关节相对于底片内旋10~15度,内外侧间隙与关节间隙等宽。应力位摄片•应力像：对于评估内踝及下胫腓联合扭伤是否稳定有帮助。•可以证实慢性外踝不稳，但不是常规采用。•足负重的前后位象可作为中足扭伤的应力位像，所有情况下都应该常规双侧对比。应力位摄片•外翻应力位应力位摄片•旋前（外翻）-外旋应力位MRI检查•有助于了解韧带损伤及骨挫伤•但不应作为常规检查RICE原则•Rest(休息)：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤；•Ice(冰敷)：让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次20-30分钟，2小时一次，注意不要直接将冰块敷在患处，可用毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后48小时内。•Compression(加压)：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。•Elevation(抬高)：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。POLICE原则•Protest保护•OptimalLoading适当负重•Ice冰敷•Compression加压包扎•Elevation抬高患肢分级及处理•1级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重，无需夹板支具固定，但建议“软保护”，可行等长收缩练习，如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。弹力绷带包扎方法下图适合外踝扭伤上图适合内踝扭伤分级及处理2级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习分级及处理3级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。建议“U”型石膏轻度“矫枉过正”固定，康复训练同2级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。撕脱骨折可同法处理。第五跖骨近端骨折下胫腓联合损伤治疗下胫腓联合损伤常常合并踝关节周围骨折，涉及内容较广，在此不做详细介绍锻炼方法一．增加踝关节活动度训练•踝关节背伸牵拉•踝关节跖屈牵拉•踝关节内翻牵拉•踝关节外翻牵拉向后、前、内、外牵拉脚至极限并坚持15秒，复原，重复10次锻炼方法二．等长力量训练•踝关节外翻等长力量训练•踝关节内翻等长力量训练坐姿，患足内侧/外侧抵住桌腿、墙面或门板，向内侧/外侧用力使肌肉收缩并坚持15秒钟，复原、放松10秒钟，重复5-10次。锻炼方法三、抗阻力量训练•踝关节背伸抗阻力力量训练•踝关节跖屈抗阻力力量训练•踝关节内翻抗阻力力量训练•踝关节外翻抗阻力力量训练锻炼方法四、半负重训练坐姿小腿肌肉提升练习坐在椅子上，患足放在地面上，保持脚趾在地面上尽量提起脚后跟，复原，重复10次。单腿站立扶拐、桌子或其他固定物体站立，体重向患足分担部分并维持该姿势15秒钟，再把体重放到健侧脚上，重复10次。锻炼方法五、完全负重训练•单腿站立站立，提起健侧脚，使体重完全由患足负担，坚持15秒钟。复原到起始姿势，重复10次。•平衡训练•下蹲训练行走支具矫形鞋垫外踝损伤内踝损伤•高度差约2mm，不宜过大注意事项•在损伤后72h内，必须避免：在损伤的局部做任何热疗的形式！包括热的烤灯、热敷的膏剂、温泉热疗、桑拿蒸汽•避免运动，在损伤的部位做按摩，同样要避免过度的酒精摄入•这些措施会导致出血、水肿和疼痛加重•活血药物要适当延后使用•NSAIDs药物有争议预防措施•在日常生活中，下坡、下楼梯、走不平的路时，应穿高帮鞋，以加强保护。•穿高跟鞋是诱发踝关节受伤的重要原因，因此尽量少穿高跟鞋走不既平坦的路。•在体育运动中，准备活动即要充分具体，又要有专项性，还要选择适合自己的运动装备。•在人体机能下降时应更注意保护，避免踝关节受伤。总结•踝关节扭伤要认真对待，特别是2、3级损伤，不正确的治疗及锻炼可能导致韧带松弛，为习惯性损伤埋下祸根真诚慰问TransitionalPageTHANKYOUElements