头颈主要皮瓣的解剖

1头颈主要组织瓣的解剖及应用2一、组织瓣的血供特点及类型组织瓣包括皮瓣、肌（皮）瓣、骨瓣、筋膜瓣等。皮瓣Skinflap：包括皮肤、皮下组织，在受床上通过来自未经触动的动静脉循环而成活。3（一）皮瓣1.皮肤的血供:直接皮动脉、肌皮动脉直接皮动脉：从深部动脉干直接发出，通常与静脉伴行，穿深筋膜后，在浅筋膜内平行走很长一段，分支营养皮下和皮肤，血供呈轴型分布。颞浅动脉、耳后动脉、枕动脉皮瓣41.前肌间隔皮动脉2.直接皮动脉3.后肌间隔皮动脉4.肌皮动脉56肌皮动脉：营养皮肤和肌肉，本干粗大，发出数量多，管径小的肌皮穿支，进入皮下和皮肤。782.皮瓣的类型:随意型、轴型、肌皮瓣随意型皮瓣：以呈随意分布形式的肌皮动脉穿支为血供形成的皮瓣。掀起皮瓣时，穿支被切断，形成皮瓣蒂部无特定血管的皮瓣。优点：皮瓣在任何部位、方向均可形成缺点：受长宽比例限制，应用受限9轴型皮瓣：以直接皮动脉或深部动脉干为轴心形成的皮瓣。切断皮瓣蒂部皮肤，可形成仅包含营养血管的岛状皮瓣皮瓣切取范围不受长宽比例限制，转移方便，应用范围广。10肌皮瓣：是将肌连同浅层皮肤一起切取的复合组织瓣。血供是深部血管限供养肌肉，再径肌皮穿支营养皮肤，呈立体血供形式。11（二）肌皮瓣1.肌肉的血供类型:5种基本类型A.单血管蒂型：只有一组进入肌肉的血管蒂，以此为血管蒂可以制作理想的肌（皮）瓣，如腓肠肌内外侧头（肌上方进入）、阔筋膜张肌（旋股外侧动脉横支，肌中1/3进入）B.主要血管加次要血管型：一条主要血管及一些次要血管入肌。结扎次要血管，以主要血管为蒂可形成肌(皮）瓣，但皮瓣远端血运不可靠，如股薄肌（旋股内侧动脉或股深动脉分支，主要动脉由肌上1/3进入）、股二头肌（股深动脉第一穿支从中部进入）、半腱肌、胸锁乳突肌、腓骨长短肌等12C.双血管蒂型：肌肉由两条几乎平行的血管供应，以者两支血管为蒂可分别形成两个肌（皮）瓣。如臀大肌（臀上、下动脉）、腹直肌（腹壁上下动脉）等D.节段性血管蒂型：肌肉由许多细小的血管供应，呈节段性分布，由于缺乏主要血管蒂，不易形成肌（皮）瓣，如胫骨前肌、胫骨后肌、趾长伸肌、缝匠肌等13E.主要血管加节段性血管蒂型：主要见于附着在躯干与肢体间的薄肌。由一条主要血管接近肌的止点处，一些位置恒定，起于人体固有的节段性动脉如肋间动脉、腰动脉的小支自肌的起点入肌：入：胸大肌（胸肩峰动脉）、背阔肌（胸背动脉）斜方肌（枕动脉分支）等，可根据需要形成不同方向的肌（皮）瓣142.肌肉皮肤血供的多样性:肌皮动脉依不同部位肌肉有不同分布类型，形成皮肤和肌肉的基本血管构筑的多样性水平浅一支型：肌皮动脉走行于肌肉之上，向上、下发出皮支和肌支，其皮肤血供呈轴型分布，如面部表情肌15水平二支型：肌皮动脉分为两条，肌支、皮支单独走行，分别供应皮肤和肌肉血供，如阔筋膜张肌肌皮瓣。因有单独的皮支，皮肤血供也呈轴型分布。16垂直分别型：肌皮动脉来自肌肉下方，在途中向肌肉发出分支，并贯穿肌间或肌肉，其终支供应皮肤，皮肤血供呈随意型，如臀大肌。17水平深一支型：肌皮动脉在肌肉内水平行走，并向皮肤发出垂直穿支供应皮肤，穿支血管无特定走向，呈随意型分布。183.肌皮瓣类型:肌皮瓣由肌肉及浅层皮下组织和皮肤构成，根据蒂的构成不同可形成不同类型的肌皮瓣。由于肌肉皮肤血供的多样性，蒂的构成对肌皮瓣的血供有很大影响。有4种类型：1）肌肉皮肤蒂肌皮瓣；2）肌肉皮下蒂肌皮瓣；3）肌肉蒂肌皮瓣；4）血供神经蒂岛状肌皮瓣191）肌肉皮肤蒂肌皮瓣：形成肌皮瓣时，不切断基部皮肤和肌肉。肌皮瓣的皮肤不仅有来自肌肉的血供，而且接受来自皮瓣蒂部的皮肤的血供，形成双重血供的肌皮瓣，血供更加稳定，但是皮瓣旋转弧较小。202）肌肉皮下组织蒂肌皮瓣：形成肌皮瓣时，仅切除基部皮肤，保留皮下组织和肌肉。由于皮下血管网相连续，肌皮瓣同样可获得双重血供。皮瓣的旋转弧度比肌肉皮肤蒂肌皮瓣大。对血供较差的肌皮瓣，需形成岛状皮瓣时，选用此种类型的蒂较为安全。213）肌肉蒂肌皮瓣：切除基部皮肤及皮下组织，形成肌肉为蒂的肌皮瓣，可增加皮瓣的旋转弧，并可通过皮下隧道转移。224）血管神经蒂岛状肌皮瓣：全部切断肌皮瓣基部皮肤、皮下组织及肌肉，形成仅保留血供神经蒂的岛状肌皮瓣。皮瓣旋转弧更大，转移方便，且可向远侧或近侧推进移位。234.肌皮瓣大小：肌皮瓣有皮肤和肌肉组成，可根据需要切取不同大小和形状的皮肤和肌肉，用来填充死腔和覆盖创面。1）肌肉与皮肤等大：用于皮肤和深部组织缺损相同的组织修复242）肌肉大于皮肤：用于皮肤缺损范围小，而深部组织缺损范围大的组织修复，其中超出皮肤部分的肌瓣填塞死腔，皮肤覆盖创面。另外在肌瓣移位行功能重建时，也常带一小块菱形皮肤，以减少缝合时的张力，便于肌瓣滑动。253）肌肉小于皮肤：用于修复以皮肤缺损为主的创面。皮肤超出肌肉范围主要位于肌腹两侧，而不是在肌肉末端以远，设计时应注意。26（三）组织瓣的设计设计是否合理是手术成败的关键，以皮瓣设计为例加以说明。1.皮瓣设计中的“点”、“线”、“面”、“弧”1）“点”：指皮瓣旋转的轴点，即皮瓣血管蒂的位置，也是皮瓣动脉干的起点，穿出深筋膜的位置。皮瓣切取后围绕轴点旋转来修复受区缺损。某些皮瓣的营养血管，可分别在皮瓣远近两端形成轴点，使皮瓣可向不同方向转移。2）“线”：指皮瓣设计的轴心线，即皮瓣的中心线，如轴型皮瓣轴心血管行走的体表投影线或肌皮瓣肌肉部分的纵轴线。3）“面”：指轴心血管供养皮瓣的范围，也是皮瓣切取的最大范围，超过此范围可致皮瓣部分坏死；还指解剖游离平面（即皮瓣掀起的层次）4）“弧”：指皮瓣的旋转弧。皮瓣围绕轴点旋转时，远端所能到达的位置。旋转弧为转移皮瓣的覆盖范围。272.皮瓣设计方法：以臀大肌上部肌皮瓣修复骶部褥疮为例说明1）标明旋转轴：作髂后上棘与大转子连线ab，该线中上1/3交点“o”即臀上动脉出梨状肌上缘处为皮瓣旋转轴。2）确定轴心线：即ab连线。3）测量旋转半径：即”o”点至皮瓣最远端”c“的距离，oc要稍大于od。4）设计皮瓣大小：根据受区创面大小及形状，在轴心两侧设计皮瓣。28（四）组织瓣的切取顺行切取：按解剖部位先将组织瓣蒂部主要的营养血管显露出来，然后沿血管走行，由近向远侧切取组织瓣。29逆行切取：按设计要求先从组织瓣远端开始，由远向近切取组织瓣。30（五）组织瓣转移转移方式有移位、推进、旋转、交叉4种1.皮瓣移位：用于修复紧靠皮瓣的创面，由于皮瓣与创面之间无正常组织间隔，转移方便。312.皮瓣推进：用于修复皮瓣远侧或近侧部位的创面，采用V-Y方式闭合创面，皮瓣推进时可采用屈曲关节的方法来避免血管蒂受到牵拉。323.皮瓣旋转：用于较远距离或相反方向部位的创面修复，皮瓣最大旋转角度可达180度。334.皮瓣交叉：对有些创面无法用邻近皮瓣修复，又无理想的血管可利用作游离皮瓣移植时，可选择健肢交叉移植进行修复。34常用皮瓣示意图35二、头颈常用皮瓣的解剖及应用（一）前额正中皮瓣血管蒂：滑车上动脉:距正中线1.5cm(跨眶上缘处)在睑内眦内侧0.3cm,深段(在额肌内)2.6cm,浅段4.3cm,同名静脉神经伴行眶上动脉:出眶上孔,深段2.4cm,浅段2.6cm,同名动脉神经伴行皮瓣宽2~4cm,长6cm,蒂部包括2条动脉,可带额肌,旋转180度亦不造成血运障碍,供区可拉拢缝合,不需植皮,疤痕较小.是修复鼻全部或缺损的最理想供区36(二)以颞浅动脉及分支为蒂的皮瓣颞浅动脉的应用解剖:在颧弓上缘下方7.66mm处浅出于皮下，外径2.0mm，在颧弓下方22mm处分为额顶两终支。额支恒定，外径1.6mm，分布面积99.9cm2,其中在无发区分布31.4cm2，占前额的56.67%.顶支出现率96％，外径1.46mm,分布面积52.47cm2.额支和顶支的伴行静脉出现率分别为86％和98％，外径分别为1.82mm和2.02mm。头皮动脉间吻合非常丰富。373839以额支为蒂可制作额部皮瓣（前额皮瓣），以顶支为蒂可制作头皮瓣，可越过中线，以颞浅动脉干为蒂可制作颞区皮瓣，动脉位于颞筋膜浅面，可采用皮瓣、筋膜瓣、颞肌筋膜瓣、颞肌瓣、颞肌肌皮瓣等。优点：知名血管、行程表浅、位置恒定、血运丰富，部位邻接面部，颜色质地相近，组织蒂长而松软，转移灵活缺点：皮瓣切取后需植皮，有碍面容40额瓣类型：一侧额瓣：单独以一侧颞浅动脉或额支为蒂，设计时不能超过中线全额瓣：包括同侧耳后动脉在内，以保证皮瓣的血供。皮瓣设计应将前额范围作为一个“美容单位”颈外动脉结扎后额瓣：颞浅动脉与相邻动脉之间有丰富的吻合，当一侧颈外动脉结扎时，可设计蒂位于同侧头皮，形成来自头皮血管的全额瓣。41额瓣应用1.修复面颊皮肤缺损皮瓣设计：在全额皮瓣切口内，视面颊皮肤缺损大小。设计稍大的额瓣，皮下组织蒂的宽度距颞浅动脉干两侧不小于1.5cm42皮瓣切取：沿设计切口，由额瓣远端切口，直至骨膜上，继而切开上下缘，将掀起的皮瓣剥离至近端。在额瓣近端与瓣蒂相交处切开皮肤，保留皮下组织与其下的额支，以免损伤。蒂部游离：将皮瓣蒂部皮肤翻开，其下颞浅动脉蒂与周围皮下组织蒂一并游离。在面颊缺损上缘与颞部切口下缘之间的皮下制备隧道。43皮瓣转移将额瓣由颧弓上皮下隧道引至面颊缺损区，一期修复完成，供区创面进行游离皮片移植。皮瓣通过隧道时避免蒂部扭转，张力不应过大。442.修复面部洞穿性缺损：折叠皮瓣法皮瓣设计：按全额皮瓣设计，在设计的额瓣中央1/2处作垂直切开，仅且去部分表皮，使额瓣形成远、近两个皮岛。皮瓣切取：切取全额皮瓣后，将近、远侧两块皮岛折叠在一起，稍作固定。其中远侧皮岛用作修复口内黏膜，近侧皮岛修复面颊部皮肤缺损。45皮瓣转移：将带血管蒂的折叠皮瓣通过皮下隧道至面颊部缺损区。修复时先修复口内缺损，待远侧皮岛与缺损的口内黏膜创缘固定后，再以近侧皮岛修复面颊皮肤。额部创面用中厚皮片植皮。46颞浅血供蒂岛状头皮瓣修复眉毛缺损4748（三）耳后皮瓣耳后动脉的应用解剖：出现率恒定，89.6%在下颌角平面上方19.2mm处起自颈外动脉，其余起自枕动脉。在乳突前方上升，分为枕支和耳支，分布面积26cm2，耳后静脉：出现率91％，无大干者15％，与动脉密切伴行者51.7％。4950血管投影线：颧弓上缘之下2cm，乳突后缘之前2cm的交点作与垂直线呈40度向后上的斜线即为投影线。耳后皮瓣类型：以耳后血管为蒂的耳后皮瓣以颞浅血管为蒂的耳后皮瓣耳后皮瓣应用1.以耳后血管为蒂的耳后皮瓣修复面部缺损皮瓣设计：以耳后皱襞为轴设计皮瓣，范围包括耳廓背面及乳突区皮瓣51皮瓣切取：按设计线切开皮肤，从皮瓣两侧向耳后皱襞方向剥离。耳廓侧深及软骨，保留软骨膜；颅侧深及浅筋膜层。当分离近耳后皱襞时，在耳后肌下从远端向近端分离。52皮瓣掀起：分离至蒂部时，血管位置稍深，且勿损伤血管主干。带皮肤蒂转移时，血管蒂部不必完全解剖分离出来。皮瓣转移：皮瓣掀起后转移至受区，耳后创面用皮片修复。532.以颞浅血管为蒂的耳后皮瓣皮瓣设计以耳后皱襞为轴设计皮瓣，皮瓣近端在上，远端在下，范围包括耳廓背面，耳后无毛区皮肤及颞浅血管在内的筋膜血管蒂。皮瓣的血供由颞浅动脉的分支与耳后动脉分支的吻合支提供。为保证皮瓣的血供，使颞浅血管的顶支连于皮瓣上。皮瓣血供蒂的下界可分离到颧弓，轴心位于颧弓或外耳道水平处，皮瓣可旋转360度，其半径可达10～14cm。54皮瓣切取将皮瓣从远端向近端分离，当分离到耳上发际时，沿颞浅动静脉及其顶支走行切开头皮至耳上发际5~9cm，掀起头皮瓣显露颞筋膜，并形成一个三角形筋膜瓣，其底边与耳后皮瓣相连，前边与颞浅动静脉相连，上缘在颞浅动脉顶上几毫米。必须将顶支及其向下和向后的分支包括在三角形的筋膜瓣内，将颞筋膜连同皮瓣一并掀起。然后向下沿动静脉分离至所需血供蒂长度，血管蒂两侧各带0.5cm宽的筋膜组织。55皮瓣转移皮瓣通过皮下隧道转移至受区。耳前及耳上发际区的切口直接缝合，耳后创面用皮片修复。56患者男，30岁，外伤后右侧鼻翼全层坏死，清创后鼻翼缺损2×2.5cm。以耳后动静脉为蒂的耳后皮瓣切口线设计示意图以颅耳沟为轴线于耳后设计一2.5×5.5cm携带