脑卒中的综合管理

脑卒中的综合管理河南省人民医院高血压科副主任医师2脑血管病——各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍。脑卒中——又称中风或脑血管意外，中枢神经局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍。定义3中国40岁以上人群死亡原因调查心脏病23%脑血管病21%恶性肿瘤22%其它34%4脑卒中——高发病率、高致残率、高致死率全国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人存活的患者数600～700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民币5高血压的高发病率与低控制率人口老龄化进程加速不健康的生活方式泛滥脑卒中——高发病率的原因6可干预年龄：55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍性别：男女之比约为1.1～1.5∶1种族：有色人种白色人种家族遗传性：不可干预高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟酗酒颈动脉狭窄脑卒中的危险因素7高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。东亚人群汇总分析结果，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方国家人群的1.5倍。8心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。美国明尼苏达的一项前瞻性研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。扩张型心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、冠心病、心肌梗死、感染性心内膜炎等均可增加卒中的危险。据总体估计，缺血性卒中约有20％是心源性栓塞。INR的推荐指标为2.0～3.0。9正常血糖IFGIGTDM11.16.17.07.8糖尿病Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。糖化血红蛋白（HbA1c）应6.5%。10血脂异常血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与脑卒中有密切关系。应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。降低LDL-C为治疗的首要目标，目标值为＜2.58mmol/L。他汀类药物——TC、LDL贝特类药物——TG11血脂异常防治建议标准（mmol/L）脂质名称合适范围临界水平需治疗水平TC5.205.23～5.695.72TG1.701.70HDL-C1.040.90LDL-C2.583.15～3.613.6412药物剂量用药注意事项阿托伐他汀10-80mg1.注意肝功能的改变2.注意肌酶的变化以及肌肉痛的症状3.1-3个月复查血脂和生化指标4.睡前服用洛伐他汀40-80mg普伐他汀40-80mg辛伐他汀20-80mg氟伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀10mg苯扎贝特0.2-1.21.注意肝功能的改变3.1-3个月复查血脂和生化指标非诺贝特0.2常用降脂药物13吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸烟量而增加。大量研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5～5.6。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。吸烟可影响全身血管和血液系统：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。吸烟14酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。每天饮酒大于5个“drink”（1个“drink”相当于11～14g酒精含量）者发生脑梗死的危险性明显增加。酒精导致卒中增加的机制：升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。酗酒15颈动脉狭窄无症状性或有症状（TIA或小卒中）的轻、中度颈动脉狭窄者，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。重度颈动脉狭窄（70%）的患者，可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术。1617肥胖国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.2。腹部肥胖比体重指数（BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。18高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。大剂量联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。合理膳食：蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物等。叶酸2mg/d、VitB630mg/d、VitB12500μg/d。19抗血小板药物治疗阿司匹林，50～150mg/d睡前服用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂，2次/d有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d双嘧达莫、噻氯匹定、奥扎格雷20脑保护药依达拉奉：高龄患者及合并肾、心、肝功能障碍者慎用胞二磷胆碱、脑复康、尼莫地平、氟苯桂嗪尼莫地平已被批准用于预防SAH后的缺血性神经功能缺损21脑血管病分类（全国第四届脑血管病学术会议通过1995年）一、短暂性脑缺血发作（一）颈动脉系统（二）椎-基底动脉系统二、脑卒中（一）脑梗死（二）脑出血（三）蛛网膜下腔出血1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2.脑栓塞3.腔隙性梗死4.出血性梗死5.无症状性梗死6.其他7.原因未明22脑卒中短暂性脑缺血发作脑梗死腔隙性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中出血性卒中23脑卒中的常见症状突然发生一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视，一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐24紧急处理1、监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护。2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。3、昏迷患者应侧卧位。4、对症处理。5、病史采集和体格检查。25发病形式、时间。注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查。紧急处理26辅助检查CT扫描被认为是“金标准”，但它对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感。MRI应用的主要局限性是在早期颅内出血的可靠诊断方面有一定困难。MRI在早期诊断中的其他局限性包括价格较贵、可用性相对较差，在幽闭恐怖症、有心脏起搏器或植入其他金属物的患者中禁用。27辅助检查CT对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感MRI早期颅内出血的诊断方面有一定困难价格较贵有幽闭恐怖症、心脏起搏器或植入其他金属物的患者禁用28急诊处理流程疑似脑卒中患者生命体征评估生命体征稳定抢救脑CT/MRI扫描卒中单元或病房不稳定确诊为脑卒中者缺血性卒中发病3～6小时无禁忌证者考虑溶栓治疗有指征者采用手术或介入治疗29辅助检查心电图血糖、血清电解质、肾功能、血常规、凝血功能、肝功能毒理学筛查、血液乙醇试验妊娠试验氧饱和度或动脉血气分析胸片腰穿(如怀疑SAH，但CT阴性)脑电图30辅助检查颈动脉B超、磁共振血管造影、脑血管造影超声心动图、心脏Holter、经颅多普勒超声血半胱氨酸水平、血沉、C反应蛋白、抗心磷脂抗体等。31急诊常规护理监测生命体征，头侧位，注意血压、意识、瞳孔、呼吸、口唇及四肢末端颜色保持呼吸道通畅，定时吸痰，必要时给予吸氧，意识水平下降或有气道受累的患者推荐进行气道支持和辅助通气，目标氧饱和度为≥95%心电监护建立和保持输液通道，以保证随时应用药物必要时留置胃管、尿管保持室内温度和湿度，定时通风和消毒32皮肤护理：每2小时翻身1次，应用气垫床、气枕或气圈眼部护理：闭合受限者用凡士林油纱覆盖，抗生素眼药口腔护理：外用生理盐水棉球擦拭口腔，每日3～4次预防泌尿系统感染：膀胱冲洗，更换尿管饮食护理：鼻饲饮食，每日热量维持在1500～2000卡，液体量保持在2000～2500ml。每餐注入匀浆前应抽取少量胃液，观察是否有上消化道出血的存在。每2～4周更换鼻饲管一次保持大便通畅：急诊常规护理33脑血管闭塞脑组织血液供应停止核心坏死区缺血半暗带缺血性脑卒中的发病机制34缺血性卒中1、动脉硬化血栓形成性梗死：颅外颈动脉和基底动脉粥样硬化、狭窄，远端脑组织供血不足，分水岭梗死动脉壁粥样硬化斑块脱落2、心源性栓塞：3、腔隙性梗死：细小动脉玻璃样变性4、原因不明型：35出血性卒中高血压性出血和非高血压性出血。反复发生于脑实质的出血，需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变。蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。36脑出血的发病机制发病机制：单纯高血压不足以引起血管破裂持续的高血压可引起一系列的血管病变，在此基础上，动血压进一步骤然升高时，可导致血管破裂，而发生脑出血37短暂性脑缺血发作（TIA）颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍发病突然，临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时恢复完全，不遗留神经功能缺损症状和体征CT、MRI检查无责任病灶38发病机制：微栓子学说在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血血液黏度增高等血液成分的改变无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血短暂性脑缺血发作39TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70％的人预后不佳椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少孤立的单眼视觉症状的患者预后较好年轻的TIA患者发生卒中的危险较低短暂性脑缺血发作40症状多种多样，取决于受累血管的分布颈内动脉系统TIA——单眼（同侧）或大脑半球症状一过性黑矇、雾视、黑点、一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现失语和认知及行为功能改变椎-基底动脉系统TIA——眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失短暂性脑缺血发作41辅助检查目的——确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因寻找可改善的危险因素判断预后头颅CT和MRI超声检查：颈动脉超声、经颅彩色多普勒超声、经食道超声心动图脑血管造影：DSA、CTA、MRA血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、血凝指标短暂性脑缺血发作421、抗血小板聚集药物：2、抗凝药物抗凝治疗不作为常规治疗伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗经抗血小板治疗，症状仍频繁发作3、降纤药物纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者短暂性脑缺血发作43脑梗死脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化约占全部脑卒中的60%～80%按病程可分为急性期（1个月），恢复期（2～6个月）和后遗症期（6个月以后）在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。44临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状脑梗死4546脑梗死的治疗溶栓治疗抗凝治疗降纤治疗抗血小板制剂47溶栓治疗梗死组织周边存在缺血半暗带1、年龄18～75岁2、发病在6h以内3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变5、患者或家属签署知情同意书48禁忌证①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺②近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征