隐藏在事故背后的海因里希法则

隐藏在事故背后的定律和法则天津铁路专业技术服务中心赵建文2019生命是珍贵的，研究事故背后隐藏的客观规律，预防和减少人身伤亡事故，是时代进步和铁路发展的背景下，对安全培训工作的要求！前言–天气转凉，很多同志都感冒了。–人能做到5年、10年不感冒吗？–怎么做到？即使再强壮的身体，再科学的养生操，在实际操作层面，也无法取代人根据天气的变化及时增减衣服。没有一劳永逸的防止感冒的方式，所有防止感冒的保健操，那都是骗人的。防微杜渐，才是根本法则。–仅在北京局内，铁路每年都要发生好几起职工伤亡事故。–能做到5年、10年无伤亡事故吗？–怎么做到？目录02墨菲定律海因里希法则0103侥幸心理侥幸心理01事故案例私自上线作业没出事导致事故的常见心理为什么会有人工作时敢于偷懒、敢于分心、敢于仓促、敢于故意违章呢？侥幸心理偷懒图省事！分心图玩乐！仓促图省时！故意图利益！侥幸心理侥幸心理的本质心理是什么？违章不一定出事出事不一定是我侥幸心理事故案例私自上线被撞身亡只要存在安全隐患，有可能发生的事故，就一定会发生。墨菲定律02墨菲定律“有可能发生的事，一定会发生”。出事不一定是我出事就可能是我墨菲定律违章不一定出事违章就可能出事墨菲定律墨菲定律的来源在50年代初期，墨菲参加美国空军进行的火箭减速超重实验。其目的是为了测定人类对加速度的承受极限，其中一个实验项目是把16个火箭加速度计悬空装置在受试者上方，当时有2种方法可以将加速度计固定在支架上，然而不可思议的是竟然有人将16个加速度计全部装在了错误的位置。墨菲定律墨菲定律墨菲定律的来源当时人们开玩笑说，如果有一种最不可思议的工作方式，那么一定会有人按照这种方式去做。墨菲据此提出了著名的“墨菲定律”，墨菲定律有多种表述方式，最简短：有可能发生的事，就一定会发生。墨菲定律墨菲定律二十世纪三大发现之一“墨菲定律”、“帕金森定律”“彼得原理”，被称为二十世纪西方文化的三大发现。墨菲定律墨菲定律：如果有两种或两种以上的方式去做某件事情，而其中一种选择方式将导致灾难，则必定有人会做出这种选择。帕金森定律：在行政管理中，行政机构会像金字塔一样不断增多，行政人员会不断膨胀，每个人都很忙，但组织效率越来越低下。彼得原理：在各种组织中，由于习惯于对在某个等级上称职的人员进行晋升提拔，因而雇员总是趋向于被晋升到其不称职的地位。墨菲定律为什么有人违章了多次，都是有惊无险的小事故，并没有造成重大的人身伤亡事故？小事故和大事故之间到底有没有什么必然的联系呢？海因里希法则到底什么时候才会有人以最不可思议的方式去导致灾难性的事故呢？海因里希法则03事故案例某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，上班四年来，他一直为了省事，这样心怀侥幸，违章作业，却一直没有发生重大事故。。。直到四年后的一天，该机械师被卷入机器身亡。海因里希法则“当一个企业有300起隐患或违章，非常可能要发生29起轻伤或故障，另外还有一起重伤、死亡事故。”海因里希法则是美国著名安全工程师（Heinrich）提出的300∶29∶1法则。海因里希法则300291重伤或死亡1起轻伤或微伤29起无伤害或事故苗子300起海因里希法则海因里希法则揭示的道理小事故和大事故之间有必然的联系。海因里希法则事故的发生有原因和预兆，一次重大事故前必然孕育着许多事故苗子。消除“事故苗子”可以避免事故的发生。事故案例案例：2013年7月24日，西班牙动车脱轨事故，导致80人死亡，车上178名乘客受伤。事故案例分析西班牙动车脱轨事故据俄新社7月26日消息，西班牙脱轨事故列车司机被爆曾喜欢在社交网络中炫耀自己超速行驶。墨菲定律事故案例案例：2008年4月28日4时41分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱线，与烟台至徐州的5034次客车相撞。事故造成72人死亡，416人受伤。济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。事故原因1、调度命令传递混乱之一事故案例分析事故案例分析1、调度命令传递混乱之二这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。。事故原因事故案例分析2、漏发调度命令济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。事故原因事故案例分析3、车站值班员未认真执行车机联控王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，未认真执行车机联控。事故原因事故案例分析4、T195次列车司机没有认真瞭望T195次列车司机在时速131公里的列车上没有看到插在路边的直径为约30厘米的黄底黑字“临时限速牌”，从而失去了防止事故的最后时机。事故原因事故案例分析5、事发线路是一条呈“S”形的临时线路为了实现客货分运，并进一步提高客车运行速度，2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。施工期间，为了保证火车正常运行，旁边修了一段临时线路。“4·28”事故发生地，恰为临时线路与原线路东侧交会处。这段仅有1.5公里左右的临时线路，却有两个圆弧，呈现出一个巨大的“S”形。事故原因事故案例分析6、临时线路的工程质量不过关由于在主线建好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免浪费，节省成本，从而影响到施工质量。修临时线的费用，很大一部分并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹（主要来自于铁路维修费用），这样进一步影响临时线路的工程质量。。事故原因一个个小违章，最终导致了大事故海因里希法则对事故预防的启示海因里希法则告诉我们：重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前会暴露过许多次，只要抓住时机，防微杜渐，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。每年发生一些人身伤亡事故，是不可避免的，这是真的吗？所有的事故预防，其实都要从防微杜渐抓起小风寒，引发重感冒。健康要从防微杜渐抓起。千里之堤，溃于蚁穴。反腐败要从防微杜渐抓起。违章虽省事，生命价更高。看完下面这个短片，相信所有人都会觉得遵章守纪是值得的。小违章，引发大事故。安全要从防微杜渐抓起。细节决定成败。一堂好课要从细节抓起。祝福大家工作顺利身体健康天津铁路专业技术服务中心赵建文2019