周口市城乡居民医疗保险政策培训执行三个目录-规范门诊慢性病管理-走近重特大疾病政策

周口市城乡居民医疗保险政策培训执行三个目录规范门诊慢性病管理走近重特大疾病政策三个目录门诊慢性病重特大疾病前言1、主要内容三个目录门诊慢性病重特大疾病2、主要原则服务经办紧贴实际突出重点解决疑点兼顾基本政策介绍新旧政策对比是什么为什么怎么办第一部分三个目录三个目录是指药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。基本常识，识记现行《药品目录》由原城镇医疗保险《药品目录》和新农合《药品目录》整合而成，是临时性的，今年下半年将印发实行新版药品目录，所以本次培训不准备多讲。医疗服务设施范围目录，主要是床位费，较简单，也不多讲。三个目录重点讲诊疗项目目录一、诊疗项目目录（一）相关文件1、河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）》的通知(豫人社医疗【2016】17号）文件汇编第67页纲领性文件，相当于药品目录的凡例，重点学习2、《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）》前一段印的书3、周口市人力资源和社会保障局关于明确周口市基本医疗保险生育保险药品诊疗项目及服务设施有关支付标准的通知（周人社医疗【2016】12号）文件汇编第186页乙类支付标准4、河南省医疗服务价格诊疗项目依据变化原来书的价格、除外内容等可以参考！可以对比两本书的支付类别变化，应该不大→《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）》不带价格，遇到价格等问题需要参考医疗服务价格，就是下边两本书，后面这本书是最新最全的（二）重点条文条文：一、本《医疗服务目录》适用于我省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险，是全省基本医疗保险和生育保险支付参保人员诊疗项目费用和医疗服务设施费用，实施基本医疗保险和生育保险医疗服务管理的政策依据和标准。要点:不但适用于城乡居民医保，而且适用于职工医保！条文：二、《医疗服务目录》按照基本医疗保险支付类别分为甲、乙、丙三类。甲类为基本医疗保险准予支付费用的医疗服务项目，乙类为基本医疗保险支付部分费用的医疗服务项目，丙类为基本医疗保险不予支付费用的医疗服务项目。常识参保人员使用甲类项目发生的费用，由基本医疗保险按规定支付；使用乙类项目发生的费用，由参保人员首付一定比例费用后，再由基本医疗保险按规定支付；使用丙类项目发生的费用以及因使用该项目所产生的其他医药费用，基本医疗保险均不予支付。要点：判断一些病种在不在报销范围。在经办过程我们经常遇到这样的问题，一个病种该不该报销，拿不准，我们可以去查这个病种相关的诊疗疗项目支付类别，如果相关的诊疗项目是丙类，那么我们基本可以判定，这个病种不报。例：按照《医疗服务目录》规定，副乳切除术（编码331601003）为丙类，我们据此判定副乳这个病不报销。反过来讲，如果相关的诊疗项目是甲类或乙类，那么我们基本可以判定，这个病种可以报。例：并指分离术按照《医疗服务目录》规定为甲类，我们可以判定并指这个病可以报。这是我们总结的经验，仅供大家参考！条文：三、参保人员使用《医疗服务目录》甲类或乙类项目“除外内容”中允许单独收费的一次性医用材料（包括放射性同位素类药物，下同），由参保人员首付一定比例费用后，再由基本医疗保险按规定支付。省人力资源社会保障部门对“除外内容”中的部分一次性医用材料制定基本医疗保险支付标准。支付标准内的费用由基本医疗保险按规定支付，超出支付标准的费用基本医疗保险不予支付。我省一次性医用材料支付标准和管理办法另行制定。要点：“除外内容”中允许单独收费的一次性医用材料，才能纳入支付，否则不予支付。对医院的材料要严格把关！一次性医用耗材均有首付比例，所以出现整合后有些材料价格虽然很低，有的只有几毛钱，但是也有首付比例。条文：四、各统筹地区可根据当地医疗保险基金和个人承受能力，医院类别与专科特点、临床必须等情况，在5%-30%的范围内确定本地区乙类项目和一次性医用材料首付比例，并报省人力资源社会保障厅备案。要点：我市乙类项目和一次性医用材料首付比例为20%，采供血乙类项目（《医疗服务目录》中编码开头为“5”的项目)首付比例为30%.条文：五、《医疗服务目录》中涉及加收费用的项目，所发生费用按照该项目支付类别，由基本医疗保险按规定支付。要点：原来城镇医疗保险加收项目原则上不报，现在可以报，这个变化大家注意一下。条文：七、本《医疗服务目录》制定依据为2001至2014年省发展改革部门和卫生计生部门联合确定的《河南省医疗服务价格》。《医疗服务目录》中所列“编码、项目名称、项目内涵”与《河南省医疗服务价格》完全对应。《医疗服务目录》中所列的“支付类别、备注”等仅为各地基本医疗保险和生育保险支付费用的依据，其他涉及医疗服务项目的“除外内容、计价单位、价格、说明”等仍执行《河南省医疗服务价格》相关规定。要点：就是前面提的两本书。条文：十、《医疗服务目录》中“备注”一栏标注为“限职工生育保险”的项目，是仅限于职工生育保险基金支付的项目。“备注”一栏标注“☆”的项目，是指在临床使用中疗效较为确切，但应用范围广泛容易滥用的项目，各地应将其列入重点监控范围。要点：（1）“限职工生育保险”的项目，是仅限于职工生育保险基金支付的项目。例：在《医疗服务目录》中子宫输卵管通液术（编码311201015）为甲类、经输卵管镜插管通水术（编码331302006）为乙类、输卵管介入治疗（包括输卵管积水穿刺）（编码331302010）为乙类，但这些项目备注一栏均标注为“限职工生育保险”，这些项目在库里设置的可能是可以支付，但是这些项目城乡居民医保不支付。如果我们能够确定这些项目为治疗不孕不育项目，那么结合前面提到的“使用丙类项目发生的费用以及因使用该项目所产生的其他医药费用，基本医疗保险均不予支付”的规定我们可以说城乡居民治疗不孕不育的费用不报销（城乡居民医保不予支付的项目可以视为丙类）(2)很多物理治疗项目（《医疗服务目录》第191页至193页）“备注”一栏标注了“☆”，这些项目在物理治疗大项的备注一栏规定每个住院周期限支付2个项目各20个计价单位。另外很多康复项目和中医治疗项目（《医疗服务目录》第193页至199页）备注栏对支付数量均有限制。这些大家应该注意，认真学习，严格按规定支付，加强监管。（三）有关问题1、定点医疗机构项目对应：按明细对应，不能对应大类。2、省外诊疗项目审核录入：按省指导意见，原则上按系统录入，与系统名称不一致的按自费处理。二、药品目录（一）相关文件1、《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版》2、河南省人力资源和社会保障厅关于调整河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）的通知（豫人社医疗〔2016〕16号）文件汇编第46页3、周口市人力资源和社会保障局关于明确周口市基本医疗保险生育保险药品诊疗项目及服务设施有关支付标准的通知乙类支付标准整合期间的药品目录是按照“待遇就高不就低,目录就宽不就窄”的原则对原城镇医保药品目录和新农合药品目录进行的整合，因为，今年下半年将执行新的药品目录，不在对药品目录进行印刷，我们将整合后的药品目录的电子版放到了公共邮箱[e-mail],密码8219689供大家参考，大家一定要按照整合后的药品目录进行审核，支付参保人员待遇。＋（二）乙类药品首付比例介绍0不设首付比例省厅“《药品目录》调整通知”规定不设首付比例的乙类，主要是医保目录为没有或为乙类，农合目录为甲类的药品。1首付比例为10%其他乙类药品2首付比例为20%“《药品目录》调整通知”中规定首付比例设置为20%的乙类药品，主要是（1）原来医保目录没有，农合目录为乙类的药品，（2）原来医保目录限工伤，3首付比例为30%人血白蛋白和人免疫球蛋白第二部分门诊慢性病一、文件依据1、周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法（周人社【2016】13号）文件汇编192页以此为蓝本学习2、周口市人力资源和社会保障局关于调整周口市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病异体器官移植术后抗排异治疗月定额标准的通知（周人社医疗【2017】5号）文件汇编219页二、重点条文条文：第一条病种范围我市门诊慢性病共十八个病种：恶性肿瘤、慢性肾功能不全非透析治疗、异体器官移植术后抗排异治疗、糖尿病并发症、高血压并发症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、重型精神病药物维持治疗、癫痫病、非耐多药结核病（免费项目除外）、帕金森氏病、艾滋病机会性感染。要点：（1）慢性肾功能不全透析治疗纳入重特大疾病。按规定不再纳入门诊慢性病。（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病原农合特别标明为非隐匿型，因为评审标准可以排除了隐匿性，所以不再特别标明（3）帕金森氏病原农合和城镇医保均未纳入，省直职工有这个病种，应广大患者要求纳入。（4）艾滋病机会性感染原农合纳入重特大疾病，城乡居民医保未纳入重特大疾病，现在纳入门诊慢性病。（5）恶性肿瘤不是放化疗用，一般是放化疗后的维持治疗使用。条文：第二条基本原则门诊慢性病实行定点治疗、按病种月定额结算、集中申报和日常申报相结合及定期复审的原则。定点治疗即取得门诊慢性病待遇资格的参保居民选择一家门诊慢性病定点医药机构作为治疗（含检查、用药等）定点。门诊慢性病定点医药机构由各级医保经办机构从乡级及以上城乡居民医保定点医疗机构、定点零售药店中选择确定。其中，恶性肿瘤、慢性肾功能不全非透析治疗患者只能选择在二级及以上定点医疗机构治疗。原则上定点一经选择，有效期内不得变更。按病种月定额结算即参保居民只能选择我市门诊慢性病病种范围内的一种享受待遇；门诊慢性病定额为统筹基金月支付定额，须当月使用，当月没有使用的，不向下累计。具体月定额标准见附件1。集中申报和日常申报相结合即恶性肿瘤、慢性肾功能不全非透析治疗、异体器官移植术后抗排异治疗患者采取日常申报形式，可以在确诊之后随时申报，其他病种采取每年定期、集中申报形式。定期复审即门诊慢性病待遇资格的有效期一般为两年，有效期满需要继续享受的应按规定参加复审，经复审符合评审标准的，可继续享受门诊慢性病待遇，待遇资格有效期仍为两年。非耐多药结核病的有效期自确诊之日起计算，累计两年，超过两年不再享受门诊慢性病待遇。恶性肿瘤的有效期自确诊之日起计算，累计五年，超过五年不再享受门诊慢性病待遇，但五年有效期满复发或转移的，可以按新申报的规定重新申报，符合评审标准的，从确诊复发或转移之日起计算，有效期仍为五年。要点：（1）定点治疗这个原则原农合应该没有。省、市实施办法都提出了这个原则。参保居民选择一家定点，有利于监管。并不是所有的定点医药机构都是门诊慢性病定点医药机构，可以选择一部分。定点零售药店是否作为门诊慢性病定点由各县市视情况决定，可以定，也可以不定。（2）按病种月定额结算只能选择一种，符合多个病种的，选择哪一种让病人权衡。实行月定额，与原农合不一样，有利于管理。明确提出“当月没有使用的，不向下累计”。（3）集中申报和日常申报相结合一般病种集中申报、评审有利于节约资源。（4）定期复审有效期一般为两年，与原农合不同。恶性肿瘤复发或转移申报原来文件没有明确，现在进行了明确，有了明确的依据。条文：第三条诊疗方案和用药范围参保居民门诊慢性病就医执行现行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）等省、市有关“三个目录”的政策规定。符合以上规定的医疗费用由城乡居民医保基金按规定支付。门诊慢性病实行专病专治、专病专药，即参保居民发生的符合上述病种的门诊检查、治疗和药品费用以及恶性肿瘤、慢性肾功能不全非透析治疗及异体器官移植术后抗排异治疗患者外转到手术医疗机构或首次确诊医疗机构的门诊检查、治疗费用（不含药品费用），纳入城乡居民医保基金支付范围。要点：（1）没有制定明确的诊疗方案和用药范围，因为医学太复杂，把诊疗方案和用药范围定得太死往往不切合实际。实际操作