2019年河南医保、农合培训课件

2/28/202012019年医保、新农合培训南阳市肿瘤医院于华2/28/202022019年医保、新农合政策培训南阳市肿瘤医院于华2/28/202031、新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度。2、资金来源筹资标准：中央财政每人每年补助108元，省、市、县三级财政每人每年按5:2:3的比例分担，分别46元、18元、28元。农民人均缴费30元，合计全年每人230元合作医疗基金。新型农村合作医疗2/28/202043、参加新型农村合作医疗后，门诊看病凭合作医疗证，在全县范围内自由选择定点医疗机构，所花费用可在家庭账户（合作医疗证）上直接减免，用完为止，节余可转下年继续使用；需要住院时可在全县范围内自主选择定点乡镇卫生院或县级医院。住院时患者先交医疗费，出院时由所在医疗机构及时进行补助；2/28/20205新型农村合作医疗资金实行独立建账、专户储存、专款专用，严格执行审批手续。在医疗机构、经办机构、财政部门和银行四方之间封闭运行，互相监督。银行管钱不管帐，基金收支分离，管用分开。县新型农村合作医疗监督委员会要定期检查、监督资金使用和管理情况，经办机构对资金的具体收支、使用情况还要定期张榜向社会公布，确保让农民放心。新型农村合作医疗的资金管理方式2/28/20206新农合相关政策制度主要与医疗质量、医疗服务、医疗安全和收费有关，涉及医疗管理制度、病历管理制度、医疗安全管理制度、传染病防治管理制度、药事管理制度、财务核算制度、信息管理制度等。新农合直接相关制度：服务协议、工作规范审核制度、奖惩制度、公示制度、监督举报制度；定点医疗机构服务、收费、补偿和医疗服务质量定期督查、评议及通报制度2/28/20207六条禁令1、严禁截留、挤占、挪用、贪污合作医疗基金。2、严禁弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取合作医疗基金。3、严禁不按病情需要收治住院病人，有意放宽住院标准或延长住院时间。4、严禁违反新农合基本诊疗服务项目和报销基本药物目录有关规定。5、严禁擅自更改补偿标准、拖延兑付时间或向参合农民索取、收受好处。2/28/202086、严禁编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息。对违反以上规定的经办机构、定点医疗机构的主要领导、分管领导及直接责任人，视情节轻重，依法给予警告、记过、记大过、降级、撤职直至开除处分；对医护人员依据有关执业法规严肃查处，直至吊销执业证书；对定点医疗机构给予警告、通报批评、限期整改，直至取消定点资格。卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查处不力、包庇袒护的，从严追究有关领导责任。触犯刑律的，移送司法机关依法追究刑事责任。2/28/20209新农合的意义1、新农合制度是重要的惠农政策和重大的民生工程，是一项严肃的政治任务2、新农合制度是一项复杂而艰巨的社会系统工程：政策性强，覆盖面广，涉及部门多，不同于城镇职工基本医疗保险制度3、新农合制度事关农民切身利益，定点医疗机构的服务直接影响农民参合的积极性4、事关卫生事业发展大局，事关医疗机构长远发展。2/28/202010新农合补助范围：住院三日以上，超过起伏线标准的合理费用。1、合理设置起付线和封顶线住院起付线:乡级100元县级400元市级1000元省级及省外1500元14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。《河南省新型农村合作医疗基本医疗用药目录》内的药品及诊疗项目。2/28/202011科学设定补偿比例分级分段医疗机构级别纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例乡级100元＜医疗费用≤500元部分50%左右500元＜医疗费用≤1500元部分75%左右医疗费用＞1500元部分80%左右县级400元＜医疗费用≤1000元部分50%左右1000元＜医疗费用≤5000元部分65%左右医疗费用＞5000元部分70%左右市级1000元＜医疗费用≤10000元部分55%10000元＜医疗费用≤20000元部分65%医疗费用＞20000元部分70%省级及省外1500元＜医疗费用≤20000元部分45%20000元＜医疗费用≤30000元部分55%医疗费用＞30000元部分65%2/28/202012实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。鼓励和引导参合农民利用中医药服务参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元；参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10%。但，《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2019年版）》内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。2/28/202013筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。2/28/202014继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于50％的比例补偿。2/28/202015完善便民服务措施完善转诊办法。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。2/28/202016加强定点医疗机构监管强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合定点医疗服务协议，并与费用结算挂钩各级定点医疗机构要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15％。2/28/202017提高农村儿童重大疾病医疗保障水平实施方案0—14周岁（含14周岁）儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病，包括儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种。新农合补偿70%，医疗救助补偿20%，患儿家庭只承担10%的医疗费用。2/28/2020181、救治对象。同时符合下列条件的，列入重大疾病救治范围：（1）0—14周岁（含14周岁，按首次到统筹地区经办机构办理儿童重大疾病救治转诊审批手续日期计算，含全程治疗期间年龄超过14周岁的）参合儿童，按规定办理转诊审批手续。2/28/202019（2）患儿疾病符合儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄诊断标准，且符合卫生部办公厅《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》）及《关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知》规定的适用对象。2/28/202020（3）患儿在定点救治医院就医并按照《临床路径》治疗所发生的住院医疗费用。急性白血病患儿因初治诱导缓解治疗未达完全缓解或其他原因退出临床路径后再次住院的，不列入重大疾病救治范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。2/28/2020212、医疗费用标准。（1）儿童白血病。儿童急性白血病救治采取单病种限额付费，医疗费用限额标准如下：儿童急性淋巴细胞白血病：标危组患儿平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。中危组患儿平均全程费用标准控制在12万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在8万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在2万元内。2/28/202022儿童急性早幼粒细胞白血病：平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。2/28/202023儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病治疗期间的抗感染药物及血液制品实行全程费用控制，控制标准各为5万元。因病情需要超出控制标准的，须向所辖省、市级卫生行政部门提出申请，由省、市级卫生行政部门组织专家组会诊批准后方可继续用药。病情紧急的，可先行用药，并在2个工作日内向所辖省、市级卫生行政部门说明病情并提出会诊申请。2/28/2020243、补偿标准符合救治条件的儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病，在限额标准以内的医疗费用、控制标准内的抗感染药物及血液制品费用、经省级专家组会诊批准的超出控制标准的抗感染药物及血液制品费用，新农合补偿比例为70%(不再设起付线)，医疗救助补偿比例为20%。超出限额部分的医疗费用或未经批准超出控制标准的抗感染药物及血液制品费用由救治医院承担。2/28/202025儿童急性白血病2个病种和先天性心脏病4个病种，在救治医院救治的，按照相关临床路径和诊疗操作规范使用的药物和诊疗项目，不受省新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1、应当由公共卫生负担的；2、应当从工伤保险基金中支付的；3、应当由第三人负担的；2/28/2020264、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。(社会保险法)2/28/202027常见不规范行为的表现形式A、医疗服务诊疗行为的不规范1、药品使用不合理、不规范2、没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程3、不合理化验与仪器检查B、医疗服务收费行为的不规范1、重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策2、乱计费、升级收费3、自立项目收费4、无医嘱计费2/28/202028C、其他行为的不规范1、利用职权开搭车药、回扣药及串换药品2、医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求。3、虚挂住院病人，造假病历，与参合患者串通记空账套取基金2/28/202029新农合会审例会：市卫生局每月26日在温泉花园举行会审例会，各县市区农合办及各定点医疗机构全体工作人员现场办公，对市直定点医疗机构新农合报销账目逐一进行审核，审核合格后，各县市区（市、区）将从新农合基金中向各定点医疗机构拨付医疗费用。2/28/202030参合患者办理新农合手续注意事项：1、住院治疗的新农合患者带齐新农合医疗证、身份证、户口簿，住院当日有入院医师进行身份核对。若证件未带齐，三日内带来备查，三日内未带来按有关县（市、区）要求，不予办理直补报销。2、入院时务必报准确姓名、性别、年龄，（幼儿月龄），姓名以身份证（户口簿）为准，若合作医疗证姓名有误，请及时回本县（市、区）更正并加盖公章。若出院时发现医疗文书与身份证姓名不符，或同音不同字，按有关县