处方审核

李海涛彝良县人民医院★一.处方的形式审核处方的形式审核包括：开具处方及调剂处方人的资质审核以及内容上的形式审核。1.审核资质①取得职业医师资格者方可开具处方；②取得药学专业技术职务任职资格者（药师）方可从事处方调剂工作。▲2.审核内容处方类型普通门诊处方——白色急诊处方——淡黄色儿科处方——淡绿色麻醉药品和第一类精神药品处方——淡红色（右上角标注“麻、精一”）第二类精神药品处方——白色（右上角标注“精二“）二.用药适宜性审核审核的内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果判定（2）处方用药与病症诊断的相符性（3）剂量、用法和疗程的正确性（4）选用剂型与给药途径的合理性（5）是否有重复用药现象（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌三.处方审核结果分类处方审核结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方：不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。1.有下列情况之一的，判为不规范处方1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师的签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4）早产儿、新生儿、婴幼儿处方未写明体重或日、月龄的；5）化学药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6）未使用药品规范名称开具处方的；（应使用通用名、专利药品名称和复方制剂药品名称）7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;11）单张门急诊处方超过5种药品的；12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（该标明理由却没有标明理由）13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的（包括处方颜色、用量、证明文件等）；14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。▲总结不规范处方:①该写的没写；②不按照要求写；③写得不清楚；④未写临床诊断，⑤未按规定开具抗菌药物2.有下列情况之一的，判为用药不适宜处方1）适应证不适宜的；（不对症）2）遴选的药品不适宜的；（某些适应症对了，但所选药物不是最优选择，可能忽略了潜在不良反应、患者个体情况等。）3）药品剂型或给药途径不适宜的；4）无正当理由不首选国家基本药物的；5）用法、用量不适宜的6）联合用药不适宜的；7）重复给药的；（包括同时应用含相同成分药品的）；8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；9）其他用药不适宜情况的。▲总结用药不适宜处方“不适宜”，“无正当理由不首选”、“重复给药”、“配伍禁忌”——出现用药错误，不是书写问题。3.有下列情况之一的，判为超常处方1）无适应证用药：（用药适应证是指选择使用药物的适应症要与患者疾病的临床表现以及用药目的相符合).2）无正当理由开具高价药的。3）无正当理由超说明书用药的.4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用机制相同药物的.▲总结超常处方“无适应症”、“无正当理由”★四.处方适宜性审核药点举例1.审核处方用药与病症诊断的相符性的实例▲①非适应证用药例如流感的病原体主要是流感病毒A、B、C型及变异型等（也称甲、乙、丙型及变异型），并非细菌；咳嗽的病因，可能由于寒冷刺激、花粉过敏、空气污染和气道阻塞所致，也属非细菌感染。因此，单纯的流感或咳嗽，而无明显感染指证，用抗菌药治疗是错误的。例：某处方记载：“患者咳嗽，但无感染诊断（白细胞计数不高，C反应蛋白正常）。处方：给予阿奇霉素口服，一日1次，一次0.5g。”——Wrong!1类手术切口（手术野无污染；手术切口无炎症）应用第三代头孢菌素——Wrong!（三代头孢菌素对金黄色葡萄球菌不敏感，一般应用青霉素类抗生素抗感染即可）；肠球菌感染应用克林霉素——Wrong!（克林霉素对肠球菌耐药，一般用于厌氧菌引起的腹腔感染，还用于敏感革兰阳性菌引起的呼吸道、关节、软组织、骨组织、胆道感染等）；大观霉素肌内注射用于非淋球菌泌尿道感染——Wrong!（大观霉素仅用于淋球菌感染;非淋球菌性尿道炎应首选四环素类，也可用大环内酯类、氟喹诺酮类。）无治疗指征盲目补钙，滥用抗菌药、白蛋白、肿瘤辅助药等。▲②超适应证用药例如：口服小檗碱（黄连素，主治肠炎、痢疾）用于降低血糖；罗非昔布（改善骨关节炎症状）用于预防结肠、直肠癌；二甲双胍（降血糖药）用于非糖尿病患者的减肥；坦洛新（高选择性肾上腺素能α1A受体阻断剂，主要用于治疗治疗前列腺增生）用于降压。阿托伐他汀钙（降血脂药）用于补钙等。③盲目联合用药表现在：单一抗菌药就能控制，却联用多种抗菌素；大处方，盲目无效果地应用多种肿瘤辅助治疗药；一药多名，引起重复用药，一种通用名的药物活性成分，存在多种不同的商品名；联合应用毒性较大药物，药量未酌情减少，增加了不良反应的发生几率。例：患者诊断为细菌感染性腹泻，同时给予小檗碱（黄连素）片、盐酸地芬酯片、蒙脱石散剂治疗。（盲目联合用药！）分析：小檗碱（黄连素）片是治疗痢疾和细菌感染性急性腹泻的首选，OK!盐酸地芬酯片，仅用于急慢性功能性腹泻（无任何细菌、病毒感染的腹泻，一般由胃肠功能过强、蠕动过快引起，不宜用于感染性腹泻）Wrong!蒙脱石散剂（思密达）用于激惹性腹泻及化学刺激引起的腹泻，Wrong!④撒网式用药凭经验或不做药敏试验，就用广谱抗菌药。⑤过度治疗用药⑥有禁忌症用药例如：盐酸伪麻黄碱（治疗感冒的减轻鼻粘膜充血药，有拟肾上腺素作用，可升高血压），严禁用于伴有严重高血压的患者；脂肪乳严禁用于急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高脂血症的患者，否则，容易出现脂质紊乱；司来吉兰（抗抑郁药）用于伴有尿潴留、前列腺增生的抑郁症患者，可加重排尿困难等症状。2.审核剂量、用法的正确性剂量以国际单位制表示：重量常以kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μg（微克）、ng（纳克）、pg（皮克）6级计量单位表示；容量常以L（升）、ml（毫升）、μl（微升）3级计量单位表示。一部分抗毒素、抗菌药物、维生素、凝血酶、性激素，由于效价不恒定，只能靠生物检定与标准品比较的方法来测定，因此，采用特定的“IU”（国际单位）或U（单位）表示剂量。3.审核选用剂型与给药途径的合理性★①剂型与疗效●同一药物，剂型不同，药物的作用不同甘露醇注射液（可提高血浆和肾小管渗透压，渗透性利尿剂）静滴用于脑水肿、颅内高压和青光眼，但作为冲洗剂，则应用于经尿道作前列腺切除术；醋酸氯已定（洗必泰）的水溶液或醇溶液为外用杀菌剂，制成栓剂用于治疗阴道炎或宫颈糜烂。●同一药物，剂型不同，适用于疾病的发生发展阶段不同如皮肤病，（a）急性期，局部有红肿、水疱、糜烂时，多选用溶液剂湿敷，可起到消炎作用；（b）急性期有渗液者，先用溶液剂湿敷，后用油剂；（c）皮损处于亚急性期，红肿减轻，渗液减少，可酌情选用糊剂、粉剂和洗剂，以发挥其消炎、止痒、收敛、保护作用。（d）慢性期皮损增厚，呈苔藓样变时，多用软膏和乳膏剂，穿透力强，作用持久，且有润滑及护肤作用。）●同一药物，剂型不同，其作用的快慢、强度、持续时间不同氨茶碱（松弛支气管平滑肌，治疗哮喘）——可以制成注射剂、片剂、栓剂、缓释制剂等，它们的药理作用相同，但注射剂是速效的，适宜于哮喘发作时应用。栓剂是直肠给药，避免了氨茶碱对胃肠道的刺激，减少了副作用，且吸收较快，维持药效时间较长。片剂的作用时间中等，而便于生产；缓释片剂可维持药效达8～12小时，减少了服药次数，使哮喘患者免于夜间服药。）●同一药物，剂型不同，其副作用、毒性不同吲哚美辛——片剂在保存中逐渐硬化而影响崩解度，所以吸收量很低，用药剂量大，因此副作用也大；胶囊剂给药，达到相同疗效所需剂量小，副作用很少；栓剂，可避免药物直接作用于胃肠黏膜引起的一系列胃肠反应，特别是对于长期使用者更为安全。）●同一药物，同一剂型，不同厂家生产，其药物作用快慢、强度甚至疗效及副作用都有可能不同.②给药途径与疗效给药途径包括：口服、舌下含服、直肠给药、吸入给药、静注或静滴、皮下、阴道给药等。给药途径与剂型有关（肠溶衣片、缓控释制剂需整片（粒）吞服：肠溶衣片可使制剂在胃液中2h不发生崩解或溶解；缓控释制剂有特殊的渗透膜、骨架、渗透泵等结构，若嚼碎服用，将破坏其特殊结构，失去其控释特性）。4.审核是否有重复给药现象●一药多名（同一通用名的药品常有多种不同商品名）；（了解）●中成药中常含化学药成分者：——［首先记住典型三大类；有精力再去看教材23页大表］降糖药（常含格列本脲）：消渴丸、消糖灵胶囊降压药（常含氢氯噻嗪）：降压避风片、脉君安片、珍菊降压片（珍菊避风脉君安）抗感冒药（常含对乙酰氨基酚）：扑感片、贯防感冒片、速感康胶囊、速感宁胶囊、维C银翘片、银菊清热片、强力感冒片、感冒灵胶囊、感特灵胶囊、感冒安片、复方感冒灵片、新复方大青叶片、扑感灵片、复方小儿退热栓扑感片、扑感灵；（扑感片、扑感灵片）速感康、速感宁；强力感冒安、灵、特灵、复方灵（强力感冒片、感冒安、感冒灵、感特灵、复方感冒灵）；贯防维C银菊片（贯防感冒片、维C银翘片、银菊清热片）；复方青叶退热栓（新复方大青叶片、复方小儿退热栓）。5.审核对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定①β－内酰胺类：青霉素类、半合成青霉素、头孢菌素类等②氨基糖苷类：链霉素③碘造影剂④局麻药：普鲁卡因⑤生物制品：酶、抗毒素、类毒素、血清、菌苗、疫苗。6.审核是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌★（1）药物相互作用对药效学的影响①作用相加或增加疗效（a）作用不同的靶位，产生协同作用：√磺胺甲恶唑（SMZ）＋甲氧苄啶（TMP）［分别作用于二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌代谢双重阻断。复方新诺明］；√阿托品＋胆碱酯酶复活剂（解磷定和氯磷定），用于治疗有机磷中毒，（有机磷酸酯类能与胆碱酯酶牢固结合，使酶的活性难以恢复，体内Ach大量积聚产生毒性反应；阿托品阻断乙酰胆碱M受体，抑制M样症状，缓解支气管痉挛、呼吸困难等，解磷定和氯磷定可使失活的胆碱酯酶恢复活性，从而辅助阿托品的治疗。）（b）保护药品免受破坏，从而增加疗效√β－内酰胺类抗生素＋β－内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦，可保护β－内酰胺类抗生素免受开环破坏）；√亚胺培南＋西司他丁钠（亚胺培南可在肾脏中被肾肽酶破坏，西司他丁钠为肾肽酶抑制剂，保护亚胺培南在肾脏中不受破坏，保证药物的有效性，市场已有注射用亚胺培南西司他丁钠，用于治疗腹腔感染，泌尿生殖道感染等）√左旋多巴＋苄丝肼/卡比多巴（脱羧酶抑制剂，可抑制外周左旋多巴脱酸转化为多巴胺，使进左旋多巴通过血脑屏障，进入脑部发挥作用，降低外周性心血管系统的不良反应）（心宁美：左旋多巴+卡比多巴）（c）促进机体利用√铁＋维生素C（维生素C为还原剂，可使铁转变为2价铁剂，易被人体吸收）。（d）延缓或降低耐药性，以增加疗效√青蒿素+乙胺嘧啶/磺胺多辛——延缓青蒿素耐药性产生。√磷霉素＋其他类抗菌药（β－内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类），有协同或相加作用，可减少耐药菌株产生。②减少不良反应普萘洛尔+硝酸酯类抗心绞痛药（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）——协同抗心绞痛，互相减少不良反应；普萘洛尔+硝苯地平——提高抗高血压、抗心绞痛疗效，互相减少不良反应；普萘洛尔+阿托品——可消除普萘洛尔引起的心动过缓以及阿托品引起的心动过速度；③敏感化作用：一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强。！排钾利尿药+强心苷（排钾利尿药可使血浆钾离子浓度降低，使心脏对强心苷敏感性增强，容易发