腹腔镜胃癌根治术手术配合

腹腔镜胃癌根治术的护理配合傅玉萍腹腔镜胃癌手术具有术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短、腹壁疤痕小以及对机体免疫功能影响小等优点，因而在国内外逐步开展传统开腹手术切口腹腔镜下胃癌根治术切口术前准备术前访视术前1d巡回护士访视患者。首先阅读病历，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能，有无其他合并症。与患者交谈，进一步了解其生理、心理需求，尽量满足患者的合理要求。介绍手术过程及腹腔镜手术的优点，并请术后恢复期患者介绍切身体会，以解除患者对手术恐惧，做好患者心理护理，使其能正确对待手术。了解各相关手术者的手术配合要求及术中可能进行的特殊处理。器械物品准备：大器械包、腔镜胆囊包、常规包布类，中单、腿套、11#22#刀片、大排缝针、吸针板、消毒纱球1、显影纱2包、普通方纱2包、棉垫2、5ml注射器1、石蜡油，1#4#7#爱惜康缝线、吸管2、吸痰管1、灭菌注射水、26#腹腔引流管、负压吸引球、尿袋2、无损伤肠钳、腔镜持针钳、大小号生物夹钳与生物夹、钛夹钳与钛夹、荷包钳、胃肠吻合器，超声刀、高频电刀、电刀笔、清洁片、胃肠包（可可钳）、腔镜保护套5、一次性戳卡（医生自带）、腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、显示器、灌注系统、拉链皮肤钉、数字止血纱，备多个标本袋，两个器械台。麻醉及体位：采用气管内插管全身麻醉。取平卧分腿人字位。术者站于患者左侧，一助站右侧，扶镜二助站两腿之间。巡回护士的配合（1）用20G套管针在右上肢建立静脉通道，将病人摆好手术体位，即两腿外展15°人字型分开（剪刀位）的平卧位，用约束带固定好双下肢及上肢，手术床先调成头高脚低位，用沙袋固定肩部，术中根据需要随时调整体位；配合麻醉，全麻成功后实施导尿（导尿后再摆放体位）。显示系统放右侧床头，协助连接腹腔镜系统的导光束、单极电源线、摄像头线及二氧化碳气腹线并套上保护套，连接超声刀、电刀、吸引器，并调至正常使用状态。（2）术中密切观察患者的生命体征变化，尤其呼气末CO2和血氧饱和浓度的观察。及时调节无影灯和日光灯，密切观察手术进程。洗手护士的配合：洗手护士提前30min洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针，把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好气腹针并检查是否通畅，上好腹腔镜镜头并调试好监视器的清晰度，调试好超声刀。医生于脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15mmHg(1mmHg=0.1133kPa)。递11号刀片在脐孔处或在耻骨上10mm戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12mm戳孔为主操作孔,脐左5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下10mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上5mm戳孔。分别置入超声刀，无损伤抓钳，入腹后全面探查。器械护士要准备好小纱布并用抓钳夹好放入转换器内，上好合成夹备用，观察手术步骤，随时递上所需器械及物品。取出标本，吻合满意后，用灭菌蒸馏水冲洗腹腔，放置伤口引流管，与巡回护士严格物品清点“四查对”，清点无误后关腹。术中腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。淋巴结清扫顺序:常见的有以下两种:(1)14v→6→4sb→5→12a→8a→7/9→1→3;(2)14v→6→4sb→7/9→8a→12a→5→1→3。分离大网膜:将大网膜向头侧翻起,从横结肠偏左部以超声刀或电凝钩离断大网膜,进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲,并在结肠系膜前叶后方分离,切除结肠系膜前叶清扫14v组及6组淋巴结:沿结肠中动脉及其分支分离,向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle干,在根部切断胃网膜右静脉,清扫14v组淋巴结。向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。沿胰腺下缘及胰头表面向上清扫,脉络化胃网膜右动脉于根部切断,裸化十二指肠下缘。清扫4组淋巴结:继续沿结肠分离大网膜至结肠脾曲,贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉,于根部切断,清扫第4sb组淋巴结,裸化胃大弯直至预切平面。清扫11p、7、9组淋巴结:将大网膜置于肝脏下方,助手抓持胃胰皱襞,将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜,紧贴胰腺上缘分离,先暴露脾动脉,清扫11p组淋巴结。由左向右进行清扫,打开脾动脉外鞘,沿脾动脉显露肝总动脉及腹腔动脉干,脉络化胃左动脉,根部上钛夹后切断,清扫7、9组淋巴结。胃左静脉的汇入方式主要有3种:(1)从脾动脉或肝总动脉的下方汇入脾静脉;(2)向右侧走行,汇入门静脉;(3)从肝总动脉或脾动脉上方汇入脾静脉,前两种汇入方式常见,视具体情况处理。清扫8、12组淋巴结:继续沿脾动脉向右暴露肝总动脉,于血管鞘内分离,将胰腺向左下牵拉,沿肝总动脉前方及上缘分离,清扫8a、8p组淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉,于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处打开门静脉前方筋膜,显露门静脉,将肝总动脉向腹前壁挑起,沿门静脉前方分离,并清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉,清扫肝固有动脉内侧及门静脉内侧的淋巴结、脂肪组织。打开肝十二指肠韧带被膜,继续脉络化肝固有动脉前方及外侧,清扫12a组淋巴结。于胃右动脉根部上钛夹后切断。紧贴胃壁小弯侧,超声刀分层切开,清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1,3组)。远端胃手术后吻合方法:(1)毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎幽门部,上腹正中取长约4～6cm切口,塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门3cm作荷包缝线切断十二指肠;将胃暂时放回腹腔,十二指肠残端放入25mm吻合器蘑菇头后送回腹腔;将胃提出,前壁切口,置入吻合器完成吻合,于预切平面切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层缝合加强,胃管置入输入袢。毕Ⅱ式吻合:清扫完成后,腹腔镜下以45或60mm切割缝合器切断十二指肠,分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。上腹正中取4～6cm长切口,塑料袋保护切口。将胃脱出腹腔外,距肿瘤5cm以上以直线切割缝合器或闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插入45mm切割缝合器完成胃空肠吻合,胃管置入输入袢,间断缝合关闭共同开口(图1)。也可加行布朗式吻合,此时胃空肠吻合口距屈氏韧带20cm。两吻合口相距15cm。图1毕Ⅱ式吻合腹腔镜下全胃切除根治术同上法处理胃血管和清扫各组淋巴结，取上腹正中切口5-7cm，保护切口，切除全胃，常规用25mm圆型吻合器行食管空肠吻合，近远端空肠ROUX-Y吻合，空肠双腔代替胃。腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。术中严格无菌和无瘤技术，术毕及时清洗器械和上油保护。(指在肿瘤技术治疗过程中为减少或防止癌细胞的脱落种植和播散而在术前术中所采取的一系列措施）巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。谢谢！