输尿管软镜手术的并发症和操作

输尿管软镜手术的并发症和操作经验总结云南省第二人民医院泌尿外科主任医师：解忠输尿管软镜•输尿管软镜也叫软性输尿管肾镜•历史比输尿管硬镜早近10年分体式输尿管软镜分体式输尿管软镜•光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等设计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不直接与患者接触，保证无菌要求。•一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题，降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜技术的推广。•但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰度。省二院输尿管软镜手术的初步介绍•2013年年初首次购入输尿管软镜。•2013-2014年完成输尿管软镜手术29例。•2014-2015年完成输尿管软镜手术30例。•2015年（到4月份）完成输尿管软镜手术10例。•2015年4月至今未统计。•开展的输尿管软镜手术包括：输尿管上段结石行输尿管硬镜后逃入肾盂内的结石，肾盂肾盏结石。输尿管软镜手术的并发症•感染性休克：2例，均术后数小时内发生。表现为血压下降，心率增快，高热（或体温正常），嗜睡（或精神状态无异常），血常规提示白细胞计数及中性明显升高，血小板计数可减少，血尿颜色可偏深。•术前重视尿常规白细胞及细菌计数（尤其计数1000），以及尿培养结果，术前加强抗炎，控制尿路感染。•术中缩短手术时间，减少冲水量，选用F12、14的扩张鞘利于冲洗液回流。术中发现结石有脓苔覆盖更要重视。•术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一旦发现感染性休克如下处理：•大量补液（琥珀酰胺明胶及林格氏液）•升压药：多巴胺+阿拉明，或去甲肾上腺素•加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。•激素：地塞米松针10mgiv•对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。•一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维持3-5天。•脓肾插DJ管一月后手术，时间1小时，有感染性休克•术中出血：发生8例，钬激光损伤粘膜小动脉引起。可以保守治疗，一般1-2小时内出血能缓解，但手术不能继续。碎石时光纤适当远离粘膜，保持视野清晰，呼吸引起肾脏上下波动较大时，适当暂停呼吸。•输尿管软镜出血•输尿管的裂伤、缺血：•输尿管纤细且不够松弛，强行放置扩张鞘，两周后输尿管镜检查发现输尿管蠕动差，粘膜苍白。•建议放置扩张鞘阻力大时，不要强行置管，可试行导丝引导下直接进软镜，如仍置镜困难，放弃手术，放置D-J管2周后再手术。输尿管软镜手术的操作经验•输尿管软镜的耗损：输尿管软镜的易损和高昂的维修费用（3万元/次），是限制输尿管软镜技术开展最重要的因素。•本科室开展软镜技术至今共损坏了1条纤维软镜，现将损坏原因分析如下：•钬激光光纤在镜体内断裂：•200um激光光纤纤细，光纤头端容易有裂痕，碎石时光纤震动+弯曲，裂痕处断裂在镜体内，钬激光打穿镜体。•碎石前检查光纤有无裂痕，碎石时不要过度被动弯曲软镜，碎石时光纤不要顶住结石太紧。•输尿管软镜被激光光纤打坏了裂痕•工作通道损伤：一般是操作器械尤其是钬激光光纤强行通过引起，套石蓝影响相对较小，有阻力时尽量伸直软镜，或将软镜退入扩张鞘内放置光纤可避免。•软镜头端外壳爆皮：软镜弯曲状态下强行进出扩张鞘，扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦。•软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力，伸直软镜头部，轻柔退镜。•弯曲软镜头部的金属丝断裂（Storz）：下盏结石碎石位置不佳，过度的主动与被动弯曲软镜，且碎石时间较长。•术前KUB+IVP检查，了解结石的位置，评估碎石成功率，对于确实位置不佳的结石改用其他治疗方案（ESWL、PCNL等）•对于2cm或以上的大结石处理：•大部分2cm左右的结石1小时左右能完成手术，更大结石可能需分次手术。•肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石位置欠佳，对软镜损耗也大，可适当考虑PCNL。具体可分析IVP，了解肾盏和输尿管的夹角而定。•可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术后需配合ESWL或输尿管硬镜碎石。（术中软镜对着结石堆加大冲水流量，冲走一些小碎粒，可能更容易发现大的结石碎片）•碎石时先用小能量，快频率（energy:0.8-1.0，rate:15-20)，从结石边缘开始将结石粉末化，当结石裂成几个大碎片时，改用大能量，慢频率（energy:1.5-2.0，rate:10)，使结石碎片在钬激光下翻腾，进一步粉碎成细颗粒。•输尿管软镜碎2cm大结石长径2cm左右结石两枚，手术分两次进行，第一次手术时间半小时余.半年后第二次手术。术前KUB术后KUB病例一术前KUB第一次术后KUB第二次手术，结石长径由1.5cm增大到1.9cm，手术时间1小时，术后第四天KUB肾内未见结石影，输尿管上段见细碎结石形成的石街。术后第四天，石街男性，50岁，2月前带D-J管体外碎石一次，输尿管软镜前未放置D-J管。术前KUB术前IVP病例二术后反相显示KUB术后KUB手术碎石时间45min，术后第二天KUB复查可见肾内散在少量细碎小结石散在细小结石•术前是否常规放置D-J管：•明确要行软镜手术的肾结石和输尿管上段结石基本放置D-J管2-4周后手术。•较小的输尿管中、上段结石，拟用输尿管硬镜碎石，术前与患者充分沟通，结石逃逸入肾内，如输尿管腔宽敞，2-4周后行软镜，否则放置D-J管后2期ESWL。•术前的KUB+IVP以及CT平扫很重要。•KUB+IVP能发现一些不适合软镜手术的病人，如结石所在盏与输尿管夹角过小，结石嵌顿于中、下盏狭长的盏颈，肾盏憩室内的结石等。•CT平扫能发现KUB不明显的阴性结石。谢谢!