肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略

1肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略2提纲判断肾功能损害程度的指标评价肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功能估算公式肾功不全时药物剂量的调整方法案例3肾脏功能包括肾小球功能、肾小管功能、肾脏内分泌功能在临床上主要检测的是肾小球功能,肾小球滤过率（GFR）是评价肾小球功能最准确、最重要的参数。4菊粉清除率是公认的测定GFR的金标准，，但由于需要持续滴注菊粉和多次抽血，又需要导尿管，方法繁琐，临床工作中难以作为常规检测法，只用于科研。临床上通常根据血肌酐（SCr）以及计算的内生肌酐清除率（Ccr）来粗略地反映GFR的变化。5判断肾功能损害程度的指标评价肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，SCr、BUN正常，CCr50ml/min)胱抑素C(CysC):GFR下降至88ml/min时即明显升高，而SCr在GFR下降至75ml/min时才开始升高。6CysC与SCr比较DtschArzteblInt2009;106(51–52):849–54早期损伤CysC更敏感7肾功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不全代偿期80-51正常177肾功能不全失代偿期50-209178-445肾衰竭期19-1020-28.6445-707尿毒症期1028.67078肾功能损伤的分级成人正常值80～120ml／min⑴肌酐清除率低于参考值的80％以下者，则表示肾小球滤过功能减退。⑵肌酐清除率50～90ml/min，为肾功能轻微损害。⑶肌酐清除率10～50ml/min,为中度损害。⑷肌酐清除率低于10ml/min以下，为重度损害。9A.影响药物吸收：体液中尿素氮增加、胃PH升高恶心、呕吐、腹泻影响口服药物吸收肌肉、组织水肿肌注药物吸收延迟。肾功不全患者的药物代谢动力学特点10肾功不全患者的药物代谢动力学特点B.影响药物分布：肾衰白蛋白丢失、摄入减少血浆白蛋白下降活性的游离药物浓度增高11肾功不全患者的药物代谢动力学特点C.影响药物代谢：肾衰代谢产物排泄受阻毒素潴留生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系）影响药物代谢肾衰肾性贫血组织供氧减少影响药物氧化反应、代谢12肾功不全患者的药物代谢动力学特点D.影响药物排泄：a主要以原型排泄的药物减量或延长给药间隔b活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物减量给药c主要通过肝脏代谢从体内清除、仅15％以下以原型由肾排泄的药物常用剂量13肾功不全患者的药物代谢动力学特点小结口服、肌注药物可能吸收下降更改给药方式游离药物可能增加静脉药物代谢可能减慢减量或延长间隔排泄可能减慢具体方式可以通过公式计算Ccr或GFR再进行调整！14常用GFR估算公式-CrCurrentOpinioninNephrologyandHypertension2011,20:482–491JAmSocNephrol,2006,17:2937-2944中国修正的MDRD公式15肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（体重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85此处体重为实际体重肌酐的生成量与体重或体表面积成正比,随着年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。16肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）：Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl17（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注：血肌酐单位：mg/dl18肾小球滤过率估算公式：（1）Cockcroft-Gault公式（CG）：GFR(ml/min)=(140-年龄)×理想体重(kg)/72×Scr(mg/dl)女性×0.85理想体重：男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）女性：45.5kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）5英尺=152.4cm，1英寸=2.54cm此公式为评估糖尿病患者肾功能的最好工具。19(2)MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）=186×Scr（mg/dl）－1.154×年龄－0.203女性×0.742经过简化，下面公式适用于中国人：GFR（ml/min/1.73m2）=175×Scr（mg/dl）－1.154×年龄－0.203女性×0.7920(3)CKD-EPI公式GFR（ml/min/1.73m2）=141×min（SCr/k,1）a×max（SCr/k,1）－1.209×0.993age×(1.018iffemale)×(1.159ifblack)k=0.7iffemale;0.9ifmalea=-0.329iffemale;-0.411ifmale21AmJKidneyDis.2010;55(4):622-627该用哪个公式调整药物剂量？•1998年FDA规定新药试验用CG公式调整药物剂量•2010年FDA规定用CG和MDRD公式调整药物剂量CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2011,20:482–4912222EPI与MDRD精确度比较AmeJKidDis,56,2010:486-495测量-估算GFR值MDRD对于65岁肾功估算较EPI低估MDRD对于女性60-90时肾功估算较EPI低估EPI对于移植肾功估算都高估低体重都高估肥胖都低估对于糖尿病肾功估算都低估MDRD对于白人肾功估算较EPI低估黑人正常肾功时都高估23InternationalJournalofGeneralMedicine2014:7各估算公式的用途24药物的调整药物分为：肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应调整用药方法或剂量药物种类选择药物剂量调整药物的调整：25检查正在使用的药物，停掉不再需要的药物准备使用的药物确实是必要的尽量选择非肾脏排泄或双通道途径排泄的药物分析药物的相互作用：所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用，不使毒性增加。药物种类选择26※应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的药物，药物及其代谢产物对肾脏及其他系统毒性小。※如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化。药物种类选择27减少给药剂量延长给药间期减量+延长间期透析后补充药物调整方法方法：28药物剂量调整药物及其代谢产物非经肾脏途径排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量29292020/2/29确定负荷剂量一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量负荷剂量=vd(L/Kg)×理想体重(Kg)×CssVd-药物分布容积可从参考书查得Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得理想体重=身高-10030确定维持剂量维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。维持剂量调整：根据Ccr粗略估计根据血清肌酐根据肾小球滤过率根据半衰期根据参考书、文献推荐31根据Ccr调整用药剂量1.改变给药间隔时间:2.改变给药剂量:τ—正常人给药间隔τr—肾功能减退病人给药间隔Xo—正常人用药剂量Xr—肾功能减退病人用药剂量K—正常人消除速率常数（可由文献查到）Kr—肾功能减退病人消除速率常数KKXXrr0rrKK3132Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下式间接推算出：CCr—肌酐清除率α—比例常数(查表获得)K’—肾外途径清除速率常数(查表获得)CCrKKr'2020/2/293233药物以原型为主由肾排泄者可用简化公式DREM算式病人给药间隔时间（小时）=常规间隔时间×（正常Ccr/病人Ccr）病人用药剂量=常规剂量×（病人Ccr/正常Ccr）332020/2/2934药物不以原型为主经肾排泄部分己在体内降解者,则按下列公式计算给药间隔时间=常规间隔×1F(Kf-1)+1Kf=肾功不全患者Ccr正常肾功者Ccr病人用药剂量=常规剂量×F(Kf-1)+11•F为正常排泄百分率比(可在有关药物文献中查询)。如F无法查询则可根据正常的药物半衰期和肾功能终末期的药物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2终末期3435根据血肌酐调整药物剂量延长给药间期病人用药间期=正常人用药间期×病人Scr(mg/dl)减少每次剂量病人所需剂量=正常人剂量／病人Scr(mg/dl)36根据肾小球滤过率调整药物剂量假设前提药物经肾脏排泄的百分数（fe）不变;公式中fe可从药理学书籍中获得；药物的代谢产物没有活性也没有毒性；肾脏病对药物代谢没有影响；药物的总体清除率和GFR成正比。首先计算药物调整因子QQ=1-[fe×(1-）]正常GFR病人GFR37每次剂量不变，延长用药间隔用药间隔=正常间隔÷Q用药间隔不变，减少每次剂量每次剂量=正常剂量Q同时改变用药间隔和用药剂量每次剂量=(正常剂量Q选定间隔)/正常间隔根据肾小球滤过率调整药物剂量38根据半衰期调整药物剂量假设前提药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄延长给药间隔，每次剂量不变给药间隔=正常间隔(T1/2肾衰/T1/2正常)减少每次剂量，给药间隔不变每次剂量=正常剂量(T1/2正常/T1/2肾衰)同时改变每次剂量和给药间隔每次剂量=正常剂量(T1/2正常/T1/2肾衰)(选定间隔/正常间隔)39参考书、文献推荐可参考的书目文献、临床实践指南参考资料：1.说明书2.热病3.中国医师药师临床用药指南4.马丁代尔药物大典5.英国国家处方集6.肾衰处方手册7.美国临床事实型数据库8.肾衰药物手册40机体对药物的敏感性千差万别，影响药物的代谢的因素很多。上述公式的使用受严格条件限制，不能盲目照搬套用临床病人复杂多样，必须个体化考虑要考虑药物-药物相互作用要考虑药物-食物相互作用注意41案例分析案例一：XXX，女，78岁，髂骨骨折，帕金森。肥胖，高龄，有低蛋白血症病史，静脉使用地西泮10mg后出现昏迷。•地西泮高蛋白结合力、脂溶性42案例二：男，69岁，体重56.5kg。诊断为乙型肝炎肝硬化，予阿德福韦酯抗病毒治疗。Cr78.6μmol/L(59-104μmol/L)，尿酸190μmol/L(155-428μmol/L)，治疗前计算肌酐清除率为63.0ml/min，按正常剂量给予阿德福韦酯10mg/d治疗。每3个月复查一次，检测肝、肾功能和HBVDNA一直保持病毒学应答，肝功能正常。血清肌酐水平在正常范围内，但稍有升高。治疗第4年，73岁，体重52kg，血清肌酐90μmol/L（正常范围内），是否应该减量？43案例三：患者男，59岁。入院5天前出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，伴发热（最高体温39℃），以“肺炎”入院治疗。入院当天查肾功回示：Creat776.5umol/L，第三日查肾功回示Creat670.9umol/L。入院予以头孢噻肟3gq12h抗感染，住院8天，第3、4、7天分别行了血液透析。至出院一直未调整剂量。维持量应如何调整，透