颈部解剖

颈部解剖上界：下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线、枕外隆突的连线；下界：胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第7颈椎棘突的连线。广义颈：狭义颈部：双侧斜方肌前缘之前以胸锁乳突肌分三部：颈前三角，胸锁乳突肌区，颈外侧（颈后）三角。颈前区；两侧颈前三角合称。颈外侧区；胸锁乳突肌区和颈后三角。后部为项1、颈前三角anteriorcervicaltriangle：前界：颈前正中线；后界：胸锁乳突肌前缘；上界：下颌骨下缘。二腹肌和肩胛舌骨肌上腹将该三角分为：（1）下颌下三角submandibulartriangle（二腹肌三角）：二腹肌前、后腹与下颌骨下缘之间；（2）颈动脉三角carotidtriangle：胸锁乳突肌、二腹肌后腹、肩胛舌骨肌上腹之间；（3）肌三角musculartriangle（肩胛舌骨肌气管三角）：胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌上腹、颈前正中线之间；（4）颏下三角submentaltriangle：两侧二腹肌前腹、舌骨之间。另一种方法，将两侧颈前三角合并为颈前区，以舌骨分为：舌骨上区：包括颏下三角和左、右下颌下三角；舌骨下区：包括左、右颈动脉三角和左、右肌三角。2、胸锁乳突肌区sternocleidomastoidregion：胸锁乳突肌及其浅面和覆盖的部位。3、颈后三角posteriorcervicaltriangle：前界：胸锁乳突肌后缘、后界：斜方肌前缘；下界：锁骨中1/3段。被肩胛舌骨肌下腹分为：（1）枕三角occipitaltriangle（肩胛舌骨肌斜方肌三角）：位于肩胛舌骨肌下腹之上；（2）锁骨上三角subpraclaviculartriangle（锁骨上窝、肩胛舌骨肌锁骨三角）：位于肩胛舌骨肌下腹之下。Oc：枕三角Om：肩胛锁骨三角（锁骨上三角）颈部体表标志：舌骨hyoidbone甲状软骨thyroidcartilage环状软骨cricoidcartilage气管颈段cervicalsegmentoftrachea胸骨上切迹suprasternalnotch胸锁乳突肌sternocleidomastoid胸骨上窝suprasternalfossa锁骨上大窝supraclavicularfossa锁骨上小窝颈部结构体表投影：颈总动脉commoncarotidA、颈外动脉externalcarotidA锁骨下动脉subclavianA颈外静脉externaljugularV副神经accessoryN臂丛brachialplexus胸膜顶cupularofpleura及肺尖（四）颈筋膜1、颈筋膜cervicalfascia：颈部结构关系复杂，如果按筋膜层的分部进行观察则较易理解；临床上，筋膜是手术分层的标志，筋膜之间存在着潜在的筋膜间隙，成为炎症蔓延的途径。颈筋膜由浅入深分五层。（1）颈浅筋膜superficialcervicalfascia：为全身筋膜的一部分，呈一薄层，包绕颈部，颈阔肌在此层内。颈阔肌在手术中是分层的标志，颈部浅层的颈丛皮神经、颈外静脉、颈浅淋巴结在颈阔肌与颈深筋膜浅层之间。缝合切口时，应将切断的颈阔肌及其筋膜对位缝合，以免瘢痕明显。（2）颈深筋膜浅层superficiallayerofdeepcervicalfascia（封套层、包围层）：上附着于下颌骨下缘、颧弓、乳突基部、上项线、枕外隆突；下附着于胸骨柄的前缘、锁骨、尖峰、第7颈椎棘突。形成一个完整的封套包围颈部，故又称为颈深筋膜封套层或包围层。除颈阔肌及浅层的脉管、神经外，几乎包被着颈部全部结构。此层筋膜除在斜方肌、胸锁乳突肌、腮腺、下颌下腺4处分两层包被上述结构形成鞘外，其余部分均为一层。（3）颈深筋膜中层middlelayerofdeepcervicalfascia：为一梯形筋膜屏障，上连舌骨，两侧至肩胛舌骨肌外缘，向下附着于锁骨和胸骨柄的后缘，包被舌骨下肌群，形成其肌鞘。颈深筋膜浅、中两层在中线结合形成2~3mm宽色颈白线，在胸骨柄上方约3cm处，两层筋膜又分开，形成胸骨上间隙，其中主要有颈静脉弓。颈白线血管较少，颈部有关手术，可经此分离舌骨下肌群。⑷颈深筋膜脏层⑸颈深筋膜深层既椎前筋膜颈深筋膜浅层颈深筋膜深层颈鞘颈部肌肉1、颈浅肌群胸锁乳突肌颈阔肌2、颈中肌群舌骨上肌群：茎突舌骨肌、二腹肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌舌骨下肌群：胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌3、颈深肌群外侧肌群：前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌内侧肌群：头长肌、颈长肌颈阔肌胸锁乳突肌和斜方肌带状肌肩胛舌骨肌胸骨舌骨肌胸骨甲状肌甲状舌骨肌颌下三角肌肉：二腹肌、茎突舌骨肌下颌舌骨肌头长肌、颈长肌、前、中、后斜角肌颈部筋膜间隙及其连通1）咽旁间隙parapharyngealspace：见颌面部间隙。2）内脏旁间隙paravisceralspace:为咽旁间隙向下的延续，该间隙前连气管前间隙，后通食管后间隙。3）气管前间隙pretrachealspace：为颈脏器筋膜脏、壁层在气管前方围成的潜在间隙，内含淋巴结、血管等（见气管颈段）。此间隙向下通前纵隔，该间隙内的感染可沿气管和颈鞘的前面蔓延至前纵隔；前纵隔的气肿也可上行至颈部4）椎前间隙prevertebralspace：位于椎前筋膜与椎骨骨膜之间。（5）下颌下间隙submandibularspace：主要位于下颌下三角内，由颈深筋膜浅层在下颌下腺处分为浅、深两层所形成。浅层向上附着于下颌骨下缘，深层向上附着于下颌舌骨线。因此，下颌下间隙的上界比下颌下三角高。深层筋膜在下颌舌骨肌与舌骨舌肌的裂隙处变为疏松，下颌下间隙借此与舌下间隙相通。下颌下间隙内含有下颌下腺、下颌下淋巴结、面静脉、面动脉。下颌下间隙与舌下、颏下、翼颌、咽旁诸间隙相交通。由于下颌磨牙和下颌第二前磨牙的根尖多位于下颌舌骨肌线的下方，因此，上述诸牙根尖的炎症，可穿破下颌骨舌侧骨板，侵入下颌下间隙。颈部血管颈浅静脉颈外静脉面后或下颌后静脉面静脉颈前静脉颈外静脉颈前静脉弓Kocher’s静脉颈内静脉、舌静脉和面静脉颈内静脉颈内静脉下端、锁骨下静脉和头臂静脉颈总动脉颈外动脉、及其分支甲状颈干及变异颈部神经颈丛浅支颈丛5、舌下神经经二腹肌后腹深面进入颈动脉三角，呈弓形越过颈内、外动脉的表面，于舌骨大角上方，再次经二腹肌后腹的深面进入下颌下三角。舌下神经发出降支，在颈鞘浅面下行，并与第2、3颈神经分支组成舌下神经袢，由袢发出分支，布于舌骨下肌群。迷走神经（7）膈神经颈段位于椎前筋膜的深面，沿前斜角肌的表面，自上外行向下内，经锁骨下动、静脉之间进入胸腔。因颈淋巴清扫术系在椎前筋膜浅面进行，故一般不至伤及，但在切断由深面穿出的颈丛分支时，慎勿伤及近旁的膈神经。膈神经颈部淋巴颈部淋巴结1、颈上部淋巴结：下颌下淋巴结，颏下淋巴结，腮腺淋巴结2.颈前淋巴结颈前浅淋巴结：沿颈前静脉排列颈前深淋巴结：位于颈部器官前面或外侧包括：喉前结、甲状腺结、气管前结、气管旁结3.颈外侧淋巴结（1）颈外侧浅淋巴结：沿颈外静脉排列（2）颈外侧深淋巴结1）颈外侧上深淋巴结：颈内静脉二腹肌淋巴结（角淋巴结）2）颈外侧下深淋巴结：位于颈内静脉和颈横血管周围。位于左颈根部斜角肌的淋巴结，称为Virchow淋巴结。颈部淋巴结第Ⅰ区(Level1)包括颏下及颌下淋巴结。第Ⅱ区(LevelⅡ)为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。第Ⅲ区(LevelⅢ)为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区。第Ⅳ区(LevelⅣ)为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区。第V区(LevelV)为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。第Ⅵ区(LevelⅥ)为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。颈部淋巴结分区颈部局部解剖一、下颌下三角下颌下三角又称下颌下区。（一）境界：上界为下颌骨下缘，前下界为二腹肌前腹，后下界为二腹肌后腹。底由下颌舌骨肌、舌骨舌肌、咽上缩肌等构成。（二）层次：由浅入深为1、皮肤。2、颈浅筋膜：包被颈阔肌之一部。在颈阔肌深面的浅筋膜内，有面神经下颌缘支和颈支通行。下颌缘支约有20%出现于下颌下区，其具体位置关系是：在咬肌前下角以后距下颌下缘约1cm，但在咬肌前下角以前则多平下颌下缘并越过面静脉、面动脉的浅面（少数经过其深面）。因而下颌下区的手术切口常采用低于下颌角及下颌下缘1.5~2.0cm处进行，其目的是避免损伤下颌缘支。在下颌下腺手术处理上述血管时，也应避免伤及该神经。3、颈深筋膜浅层：在下颌下区下方附于舌骨，向上分为浅、深两层，形成下颌下腺鞘，浅层附着于下颌骨下缘，深层附着于下颌舌骨线，其间含有下颌下腺、下颌下淋巴结、血管等。(三）内容及毗邻1、下颌下腺：为主要内容物，腺与鞘之间连以蜂窝组织，易于分离。腺体的浅面，上部与下颌骨内侧面的下颌下腺窝、翼内肌下部邻接，下部越过下颌骨下缘，居下颌下腺鞘浅层的深面。腺体深面与下颌舌骨肌、舌骨舌肌等相邻。腺体内侧有一深部（延长部）及下颌下腺导管，于舌骨舌肌浅面，经下颌舌骨肌深面进入舌下区。2、下颌下淋巴结：3~6个，主要位于下颌下腺鞘内，下颌下腺与下颌下缘之间。其中有一淋巴结位于腺体前极；有二分居于面动脉的前后。此外，也有淋巴结潜居腺体内或腺鞘的浅面。3、面静脉在面动脉的稍后方与面动脉并行于咬肌附着端的前缘，越过下颌下缘，穿入下颌下腺鞘浅层，向后下方走行于下颌下腺后部的浅面，经二腹肌后腹的浅面，进入颈动脉三角。5、舌神经、下颌下腺管、舌下神经三者均位于下颌下腺的深面，在舌骨舌肌浅面，从后向前经下颌舌骨肌深面进入舌下区。在舌骨舌肌浅面，自上而下依次排列为：舌神经、下颌下腺导管、舌下神经。舌下神经位于二腹肌中间腱的上方，手术分离下颌下腺下缘时，应注意避免损伤其深面的舌下神经。舌神经与下颌下腺管的关系密切，下颌下腺手术切断下颌下腺导管时，慎勿将舌神经当成下颌下腺管而误予切断，从解剖上看，其鉴别有三：（1）从联系上看：舌神经下方连于下颌下神经节，再以节后纤维与下颌下腺相连；下颌下腺导管则直接发自下颌下腺深部。（2）从位置上看：在舌骨舌肌表面，舌神经位于下颌下腺导管的上方，若将下颌舌骨肌的后缘向前拉开，则可见舌下区的舌神经，自外上钩绕下颌下腺导管，经其下方转至其内侧和上方。（3）从形态上看：舌神经较下颌下腺导管为粗而略扁，且坚韧。三、气管颈段气管颈段上接环状软骨，下平胸骨颈静脉切迹与气管胸段相延续，长约6.5cm，有6~8个气管软骨环。气管颈段位于舌骨下区下部正中，由于颈部或纵隔内器官病变的牵引或推挤，气管可偏向一侧。（一）气管颈段前方层次及毗邻气管颈段前方由浅入深为：①皮肤、②颈浅筋膜、③颈深筋膜浅层、④颈深筋膜中层及其包被的胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。在正中线的皮肤和颈浅筋膜的深面，有颈深筋膜浅、中两层结合形成的颈白线。⑤在颈深筋膜中层与气管颈段前面之间，有由颈脏器筋膜壁、脏两层形成的⑥气管前间隙，其中主要有甲状腺奇静脉丛、甲状腺下静脉、有时还有甲状腺最下动脉。作低位气管切开时，应注意此关系。在小儿，胸腺、头臂干、左头臂静脉甚至主动脉弓均可于胸骨颈静脉切迹的稍上方越过气管前方，故施行小儿气管切开时，更应注意上述解剖关系。在气管颈段第2~4气管软骨环的前方，有甲状腺峡部横过，此处因有左、右甲状腺上、下动脉的分支吻合，故切断后易引起出血。气管颈段的两侧，上部有甲状腺侧叶覆盖，下部与颈总动脉相邻。愈近胸骨上缘，颈总动脉与气管的距离愈近。因此，在作气管切开时，应强调切口的正中位。气管后方紧邻食管，切开气管时，深度应适当。此外，在气管与食管之间的沟内尚有喉返神经通行。（二）气管颈段位置的移动性气管颈段周围有蜂窝组织，具有一定的移动性。气管颈段的正常位置在近环状软骨处最浅，距皮肤仅1~2cm；近胸骨颈静脉切迹处则可深达3~4cm。但其深、浅、长、短与头的