溃疡性结肠炎诊断与治疗

溃疡性结肠炎中西医结合诊断及治疗（ulcerativecolitis,UC）阆中市中医医院中医内科副主任医师马卫平2012.3阆中市中医医院溃疡性结肠炎(UC)是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病。病变主要累及结肠膜和粘膜下层。范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及未段回肠，呈连续性分布。临床主要表现为腹泻、腹痛、粘液脓血便。此病在欧美发达地区发病率高，在我国随着生活水准的日益提高，发病率也在增高。溃疡性结肠炎可首发于儿童期，但多见于20岁以后，发病第一高峰期为20～25岁，第二高峰期为50～60岁。病程自1月至30年不等。定义阆中市中医医院本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素病因和发病机制阆中市中医医院环境因素发达国家发病率持续增高吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用快餐食品UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应阆中市中医医院与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现多数学者认为细菌感染可能为其促发因素感染因素阆中市中医医院免疫因素本病常有免疫调节异常。病灶粘膜中有亢进的免疫炎症反应，参与的细胞成分有中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、T和B淋巴细胞、自然杀伤细胞等。这些效应细胞释放出的抗体、细胞因子及炎症介质引起组织破坏与炎性病变。在疾病炎症过程中又有大量氧自由基形成，加重了肠粘膜的损害程度。阆中市中医医院p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC↑CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC↑T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD↑↑Th2产生体液免疫反应UC↑↑免疫因子、介质:调节性细胞因子IL-2免疫抑制性细胞因子IL-10促炎症细胞因子等IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素阆中市中医医院大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关多数学者认为UC符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病遗传因素阆中市中医医院精神因素精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现阆中市中医医院UC的发病机制作用肠道菌丛参与环境因子遗传易感者肠道免疫和非免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状（下图直观表示）阆中市中医医院NatClinPractGastroenterolHepatol.7:390-407;2006环境精神心理因素UC的发病机制肠腔微生物抗原免疫应答遗传易感性UC阆中市中医医院病理病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变阆中市中医医院临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病型及病期有关阆中市中医医院•腹泻原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致特点：黏液脓血便（活动期重要表现）•腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，有疼痛—便意—便后缓解的规律中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛•其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状阆中市中医医院•体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎阆中市中医医院全身表现活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心率增快病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等阆中市中医医院肠外表现部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病阆中市中医医院按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型根据病程经过分型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型根据病情严重程度分型①轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重明显减轻临床分型阆中市中医医院根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为:活动期缓解期阆中市中医医院并发症1.中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC↑↑X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变3.其他并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿阆中市中医医院实验室检查和其他检查1.血液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志血清白蛋白↓水电解质失衡PT延长阆中市中医医院2.粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞病原学检查：排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化阆中市中医医院3.自身抗体检测特异性抗体特异性UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒细胞胞浆抗体）CDASCA56％～92％（抗酿酒酵母抗体）阆中市中医医院4.结肠镜检查,特征性病变有：①黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血②黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化阆中市中医医院早期溃结直肠阆中市中医医院早期（轻度）溃结直肠阆中市中医医院中度溃结直肠阆中市中医医院溃结乙状结肠，中度阆中市中医医院溃结降结肠，中重度阆中市中医医院溃结脾曲阆中市中医医院溃结横结肠阆中市中医医院5.X线钡剂灌肠检查：目的：①确定病变部位和范围②了解病变活动性和严重性③确诊并发症和鉴别诊断表现：①黏膜粗乱或有细颗粒改变②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损③结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状④息肉形成阆中市中医医院诊断标准1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要）①临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病②临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断③有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊阆中市中医医院临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：1．多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查3．钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病诊断步骤阆中市中医医院慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎慢性血吸虫病大肠癌肠易激综合征Crohn病鉴别诊断阆中市中医医院项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别阆中市中医医院治疗控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症一般治疗：强调休息、饮食和营养纠正水、电解质失衡输血改善贫血，输白蛋白等病情严重者禁食、静脉营养开展心理治疗腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染阆中市中医医院1.消炎药（美沙拉嗪、SASP等）2.免疫抑制剂（AZA、6-MP等）3.新型生物制剂（Infliximab等）4.中医药治疗5.抗生素6.微生态制剂7.营养支持8.其它······UC的药物治疗pharmaceuticals阆中市中医医院药物治疗：⑴氨基水杨酸制剂①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持1～2年②5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服，病情缓解，1～2g/d，维持治疗③病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗SASP2g或5-ASA1g地塞米松5mg保留灌肠1次/d生理盐水100ml阆中市中医医院⑵糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症泼尼松40～60mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至10～15mg/d，可维持数月⑶免疫抑制剂：硫唑嘌呤1.5mg/(kg·d)，分次口服，疗程一年阆中市中医医院美沙拉嗪作用机制5-ASA通过作用各种炎症发生的途径，抑制炎症反应发生：抑制——环氧化酶、脂质氧化酶、血栓合成酶——减少花生四烯酸产生——抑制炎症反应清除——氧自由基——抑制肠粘膜脂肪酸氧化——降低肠上皮通透性——抑制炎症反应增强——热休克蛋白表达——保护肠粘膜上皮细胞抑制——NOS活性——降低NO水平——减少炎症发生通过——PPARγ通道——负调节NF-κB表达——减少促炎介质IL-2，增加抑炎介质IL-10的释放——抑制炎症反应美沙拉嗪具有非特异性抗炎作用，能够治疗肠道炎症阆中市中医医院SevereModerateMildInfliximabAZA/6-MP/MTXAntibioticsAminosalicylates(ASA)Corticosteroids-BudesonideSurgeryBowelrestInfliximabCorticosteroidsStepUporBottomUp50-70%10-20%20-40%TCMTCMTCM阆中市中医医院中医药：早期介入、贯穿始终SevereSurgeryBowelrestModerateCorticosteroidsMildInfliximabImmunomodulatorsAminosalicylatesStepdownorTop-downTCMTCMTCM阆中市中医医院中医药：早期介入、贯穿始终目的Objectives诱导缓解维持缓解减少并发症改善生活质量心理鼓励Medicaltherapiesforinflammatoryboweldiseaseaimtoinduceandmaintaindiseaseremission,decreasedisease-associatedcomplications,includingmalnutrition,osteoporosis,andcoloncancer,andultimately,improvethepatient’squalityoflife.LichtensteinGR.GastroenterolClinNAm2004;33(2):xv-xvi阆中市中医医院传统治疗目标