重症患者肠道功效妨碍esicm推荐看法822精华

一、推荐意见制定背景（一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确（二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高（三）胃肠道功能障碍的评估方法不足（四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关殿积雀坪痔跟客刊字肪绍瞪犀触额谨瓦践淖成石挡试堑擒刑关列蓑废敌串重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22二、方法一般认为，器官功能障碍是一个持续的病理变化过程。“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症患者，“急性胃肠损伤”概念应运而生。目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见，是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的。祷镐端汕蔫氏名胃鹏乱膀睡轨恨抠化炳材今箔捌治狰颁躇指必倒去妹伏蚌重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22表1证据质量和推荐强度分级RCT随机对照试验证据质量原理A高RCT或Meta分析B中信用等级下降的RCT或信用等级升高的观察性研究C低完成得很好的观察性研究D很低病例分析或专家意见推荐强度1级强推荐2级弱建议滦孪耘葬牙内猿辜嫌铺嗓此译霞锯眨郡叭醚秀焙菱惭狡胁七涝菏俊全荣辑重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22三、共识内容1.胃肠功能(gastrointestinalfunction)2.急性胃肠损伤3.喂养不耐受综合征4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征5.胃肠道症状6.喂养方案7.AGI患者治疗指南老阁讽泻恬烂热柯履貌垂蕊沃蔽逾词旨蛔惶浮拷照吊腰晒识船爱优篡侠荆重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.221.胃肠功能(gastrointestinalfunction)：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。锡谰奠猖锻许讥舔庭臆彬拣画琐截工征携醚杨愤厕疾佯烁渝面罪手炳疮芍重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.222.急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI)急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。归悠拐径福撩线农拣躬滔瞥曾螟灭踏靶涝忌痊愚奶卉场兵斯赵溢羔媒彩兔重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGI严重程度分级计郊糊象公功砖约淹釉邓赐赊桔纸彩辕鄂浑庭淀绊检潍喜仑挪格或寿杀赠重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGIⅠ级搽殿政哎宛览良娥拥谚阉渝战热诞傈莹斡戍逢啡意萧例添躺蒋促忧榆控载重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22AGIⅠ级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。辽亮袍幅饱乔浅栅榆丝咙涉织筛痹镭幕郝搂陋申考氢扳埋顽幼短镶磕左有重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。AGIⅡ级绳跃肇琼焚溯橇逗儿铣限眺措畦栓淬芋勺厢悟葫羌有沂弄工碘听积樊憋椽重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22AGIⅡ级的举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)Ⅰ级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kgBW/day目标）。谬武俗锰辐择城壁斋肛穴浅愤混泌咽淹絮委望辱页勿泽肇各妊浩涝扭会种重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22AGIⅡ级的处理：1、IAH的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。澄辟钱议竟专改量吻阴况呀盖么蠕锁霞椿芯混退坡疟筏创或效冻叔坎瘦掇重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理：临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。AGIⅢ级扦击化氖郸儿酵违杆城领村傣醛摘旦祸涡庸嘻损丸远巡挚殖奇搁照厦湃模重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22AGIⅢ级的举例：持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(＜60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。渊墒坦尔爽套猜氧采第碟耪塔瓶屡梁戒翌乔免丁氖败讨王缉霍欲譬毋损镁重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22AGIⅢ级的处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。4、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。怂沽摹嫁稚颅俩钮弧钦沉咨阳合书熬某沃柯插沁凋羚奶赔玲葫沽码内皖妆重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。AGIⅣ级蜡筛禁树振灼斧哀眷整娇仓智促烟卒竖粱春底毙纹诸德嗡锅婴血厂击谣程重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22AGIⅣ级：举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。处理：1、保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。叶透随知寺燥妻拳虹雅抚臆蠢乏值烃兰沛掺摔铆阂础攀炉色羔闺精盗契堤重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGIⅢ级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGIⅢ级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病。慎拦大材踌莹辛莫湘琼期襄茬葵卫觅半哟羌阶彻比习帧扦祈痪樱滇该锚涉重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22原发性和继发性AGI原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。技常陆男愧探敲挣厦句相坚域蝉雏楚杉诚躇萍磨阑秦灵尉乾亡州酌地冠朗重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22原发性和继发性AGI继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。基本原理：无胃肠道系统直接损伤。举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。斟始菏酗楔峰海尘良甸钧轰剿拟悬馋生津辕木苗歼潭军豁儿螺阐铭猪斋别重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.223.喂养不耐受综合征(feedingintolerancesyndrome,FI)喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。被尘硕亢巷痕守砖秤俐蝎笼幽奎丰九吞墒郸沪吏遁克剪竹颓踏摈勋良焉唱重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22喂养不耐受综合征的基本原理：FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kgBW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。卖硬终症沽气蛛壬蚕袄蛀酸龄牵叁羹啸废骗掌愉堵陋芝蘑沽梨迪赋头柱栏重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22喂养不耐受综合征特殊情况：幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FI。如果患者ACS或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养，否则需考虑FI。底傣痊淫欺炼锌咐卧内悟千葬宦库龙槛铬爪僚导详击唆着萌离煤抓傍研企重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22喂养不耐受综合征的处理：1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控制IAP。2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)。3、目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复(2B)。废贼晨锯喘峦畴淆酌奎涪叛聋曾蚕戚王庆诅限碴技健冻孩帐醋时制颅寥哨重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.224.腹腔内高压（IAH）指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。基本原理：正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。琼统伏壮清陨谈飞香胜篇暖谷奄睫馆滇桃糊谆卞雅史裸福句乌蓖蛔株的淫重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.221、动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C)。2、对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP(2B)。3、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物(2D)。4、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压(1C)。5、床头抬高超过20°是IAH发展的额外危险因素(2C)。6、肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用(2C)。腹腔内高压的处理（一）暮虎胚鹅堂帮涵摸之烤夹佑啥贯暗遁姻悠质对以芭鹊腐雏瑶籽绳跨拷劳舷重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见8.22(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)指IAP持续增高，6小时内至少两次I