急性脑梗塞溶栓治疗护理进展

急性脑梗塞溶栓治疗护理进展神经内科2病区杨红燕2014.4Churchill,Roosevelt,andStalinataconferenceinYaltaafterWorldWarII.我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率年龄校正的发病率（10万/年）我国每年新发脑卒中250万人，卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京上海长沙0165775120406080100120140160180中国印度俄罗斯脑卒中的严峻形势•我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因，其次才是恶性肿瘤、呼吸系统疾病等•卒中已经成为中国头号健康“杀手”，给社会家庭带来沉重负担中国现存卒中患者700多万存活者中约3/4丧失劳动能力平均每3个卒中患者中，就有1人卒中复发脑卒中的严峻形势近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，是发达国家死亡人数的总和。每年我国为卒中支付的医疗费用超过200亿人民币秒有一个中国人发生卒中！！！每21秒有一个中国人死于卒中！！！卒中显著缩短期望寿命60岁时的平均剩余生存期(男性)*健康有心血管疾病的病人有过急性心梗的病人有过脑中风的病人048121620年-7.4年-6.2年-12年弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命12年！什么是卒中?因脑内某一动脉的闭塞所引起中风叫缺血性卒中。包括脑血栓形成和脑栓塞。占全部中风的85％。因血管破裂导致出血渗入脑组织所引起的中风叫出血性卒中。包括脑出血和蛛网膜下腔出血。缺血性卒中是怎么发生的脑血栓形成脑动脉因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断脑组织坏死的部位动脉粥样硬化导致脑血管腔狭窄、闭塞缺血性卒中是怎么发生的脑栓塞各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞心脏处脱落的栓子随血流进颅内，堵塞脑血管脑局部坏死颈动脉内粥样硬化斑块脱落，随血流进入颅内，堵塞脑血管脑局部坏死梗塞灶哪些人容易发生急性脑梗塞？临床表现•颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍言语不清或失语吞咽障碍临床表现•椎-基底动脉系统脑梗死眩晕、呕吐、共济失调交叉性瘫痪等。根据临床表现分型1、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留任何后遗症。2、完全型卒中：起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于脑栓塞。3、进展型卒中：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。4、缓慢进展型：症状在2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。多发单发根据梗塞灶数目分类BorderzoneinfarctionBI-交界区梗塞CorticalinfarctionCI-皮层梗塞PenetratinginfarctionPAI-深穿支动脉梗塞根据梗塞灶部位分类溶栓治疗溶栓-最新的循证医学依据提示溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。大多数急性脑梗塞是动脉血管内血栓阻塞引起血液循环障碍，因而理想的方法是早期再通闭塞的血管，在缺血脑组织出现坏死之前恢复脑血液灌注水平。历史1、急性卒中溶栓治疗临床研究20年.2、1996年美国NINDS首次使用重组型纤溶酶原激活剂（rt-PA）用于3h以内缺血性卒中静脉溶栓治疗获得成功３、1999年我国开始用于临床实验４、2002年我国药监局批准rt-PA临床应用历史•静脉溶栓药物的更新•第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK)•第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA)•第三代：抗体靶向溶栓药；①抗血小板膜受体靶向溶栓药物②阿太普酶与尿激酶的突变体③从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶溶栓治疗：急性期脑梗死溶栓治疗的目的挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。临床常用的溶栓药物包括：组织型纤溶酶原激活剂（tissuetypeplasminogenactivator,rt-PA）和尿激酶（urokinase,UK）等。溶栓中时间窗的概念缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。有许多因素可以影响急性脑梗死的溶栓治疗时间窗。不同个体的溶栓治疗时间窗存在较大的个体差异。根据现有的研究资料来看，急性脑梗死发病3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是有效的；发病3～6小时大部分溶栓治疗可能有效；发病6～12小时小部分溶栓治疗也可能有效。溶栓中时间窗的概念脑组织对缺血的耐受性特别差。脑血流(CBF)供给一旦发生障碍，很快就会出现神经功能异常；缺血达一定程度后，脑细胞就不可避免地发生缺血坏死。局部脑组织对缺血较全脑缺血的耐受时间要长。实际上，局部脑缺血中心缺血区很快也发生坏死，只是缺血周边半暗带区对缺血的耐受时间较长。因此，溶栓治疗的主要目的是挽救那些尚未坏死的缺血周边半暗带区脑组织。•缺血半暗带---急性缺血性卒中局部脑缺血区分为中心区和周边区,中心区很快缺血坏死,而周边区脑血流介于功能损害和形态损害缺血阈值之间缺血半暗带溶栓方法•动脉溶栓(介入溶栓)•静脉溶栓:常用方法•联合溶栓rt-PA溶栓原理•rt-PA即重组组织型纤溶酶原活剂，它是利用重组DNA技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用。溶栓药物•rt-PA（注射用阿替普酶）为德国勃林殷格翰国际公司生产，商品-爱通立，有20mg/支、50mg／支两种批号。rt-PA静脉溶栓的适应证１、脑梗塞发病4.5h以内,MRI指导下可延长到6h;２、头颅检查排除脑出血３、脑功能损害的体征持续存在超过1小时；４、年龄18-80周岁；５、患者或家属知情同意并签字；禁忌证1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血者；近3月有头颅外伤史；前21d有消化道和泌尿系出血；在过去14d内有大手术和创伤；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。2、近3个月有脑梗死或有心肌梗死史。3、严重内科疾病,包括心肝肾功能衰竭或严重糖尿病者。4、全身体检发现活动性出血或外伤（骨折）的证据。绝对禁忌证5、正在应用抗凝剂，且INR1.5；或48h内应用肝素治疗者。6、血小板计数６０×10９/L;血糖2.7mmol/L（50mg/dl）。7、血压：收缩压180mmhg或舒张压100mmhg。8、妊娠。9、不合作。rt-PA静脉溶栓方法１、建立急性卒中单元多学科介入２、建立绿色通道——时间就是脑组织我院溶栓模式为了缩短病人进院到溶栓的时间，我科成立了急诊评估-卒中单元快速溶栓的模式，由专业的卒中医生和卒中护士完成所有治疗及护理，有利于病情的监测和控制，有效降低病残率。院内卒中应急流程电话卒中小组NIHSS评分完整病史，排除其它原因＜6小时血常规血型凝血谱血生化心电图测体重立即送检影像准备电话病房准备无障碍快速转运进病房查看影像及检验结果决定是否溶栓是，进入溶栓治疗流程否，按一般治疗处理急诊预检护士快速评估分诊记录脑卒中时间或最后正常时间分诊给神经内科回急诊室出血性卒中缺血性卒中卒中单元的准备日常工作准备：溶栓床溶栓备用床（知情同意书）rt-PA（爱通立）流程SOP时间窗追踪表的应用急诊医生到达时间卒中小组医生到达时间病史、NIHSS评估时间急诊送去MRI或CT时间急诊化验出报告时间完成MRI或CT后送出时间到病房时间rtPA用药时间脑梗塞患者院内时间窗追踪表患者姓名发病时间到急诊时间急诊室预检急诊预检护士：接诊后3分钟内快速评估，如怀疑是卒中患者,分诊给急诊神经内科医生。患者立即进入脑梗死患者绿色通道，入急救区。急救区护士：按照SOP完成相关的检查（心电图）和化验（血常规、血型、凝血谱、血生化），测体重。急诊神内医生：接诊，确认患者为溶栓时间窗内的卒中患者，即启动卒中小组。完善病史和NIHSS评分。卒中医生：完成NIHSS评分和病史。全程陪同安排急诊影像学检查，参与溶栓，家属知情告知，并电话通知病区做好溶栓准备。病区护理•心电监护仪、吸氧、吸痰装置•生理盐水500ml排气后备用，爱通立从冰箱取出，准备剂量换算表和口头医嘱本。治疗车上准备静脉输液治疗盘（包括留置针及延长管等）微量法血糖仪、耳温仪和蓄电微量泵。病区护理溶栓病人影像结束后送至病区•A护士:立即予吸氧、测量血压、评估心率、呼吸、体温•B护士:立即测微量法血糖并将生理盐水500mlivgtt血压185/110mmHg,切勿给予rt-PA，使用亚宁定。血糖11mmol/L时应治疗：胰岛素•组长:评估病人意识、瞳孔等并查看病人体重，并做好记录•医生:关注检验报告、放射影像，决定是否溶栓，如溶栓则做好签字病区护理家属签字同意溶栓后•A护士:根据病人的体重及剂量表进行爱通立药物配置•B护士:则再开通一处静脉通路•A护士:配置好药物后：双人核对，将总剂量的10%在1min内静推，剩余剂量在60min内微泵用完timeisthebrain!的剂量•0.9mg/公斤（最高90mg）•例如110kg仍然只得到90mg总剂量•10%剂量一分钟内静脉推注•90%剂量在一小时内微泵输注•举例：病人体重70kg，即总量：70×0.9=63mg（63ml）首次剂量=6.3mg（6.3ml）（1分钟内推注）余量=63-6.3=56.7mg（ml)(56.7ml/h微泵推注1h准备要点去掉盖子，插入输送套管至无菌水中，保持垂直输送套管倒置粉瓶，用输送管道刺破两瓶倒置，让水转运两分钟，使粉末溶解，旋转但不要摇晃注射的管理•体重-剂量换算图表•确保清晰的剂量，双人核对避免混淆•仔细检测有无外渗•不断检查输液泵速率•确保两路静脉输液•补液量的管理注意•溶栓前患者血压如＞180/110mmHg、血糖＞200mg/dl，要进行亚宁定降压、胰岛素降血糖处理后才能进行溶栓。•溶栓24小时内要注意补液量＞2000ml。•病人如要进食，医护人员必需行洼田饮水试验，如有呛咳则暂禁食24h，避免吸入性肺炎。注意•避免插管•禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷•禁用肝素（甚至没有预防性剂量）•禁用华法林•避免中心静脉和动脉穿刺•避免剃须、HR、R的监测•2小时内每15分钟监测一次•6小时每30分钟监测一次•16小时每1小时监测一次内观察要点•意识、瞳孔、肌力•吞咽、言语•生命体征、血糖•穿刺部位有无渗血•皮肤黏膜出血情况•头痛•心理状态并发症的观察•颅外出血•颅内出血•过敏反应24h内观察要点颅外出血症状和体征的观察•症状：腹部疼痛或不适，恶心，明显的出血•体征：鼻粘膜、牙龈出血，穿刺部位渗血，血尿，皮肤瘀斑，呕血或咯血等。颅外出血处理•局部止血处理•管理血压•血容量管理•病情观察：BP、HR、R、面色、意识、皮肤色泽•外科处理颅内出血症状和体征的观察•症状：恶心，呕吐，头痛，肢体功能改变•体征：GCS评分下降，肢体功能改变，神经功能改变，呕吐颅内出血的处理•如果在溶栓过程中停止用药•紧急复查CT或MRI确认颅内出血•和病人及家属协商转