脑损伤

脑损伤汉寿人民医院神经外科易焕明•脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。脑损伤•闭合性脑损伤的机制：闭合性脑损伤的致伤原因主要为头部受冲撞或受钝性物体打击所致。通常由两种作用力造成：•按伤后脑组织与外界是否相通，将脑损伤分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤。1.接触力：物体与头部直接碰撞而导致的脑部组织局部损伤，可无早期昏迷。2.惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组织在颅内急速移位与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰，小脑幕牵扯而导致多处或弥散性损伤（临床上由于现在车祸和建筑工地坠落伤较多而最常见）伤后常有早期昏迷，可分为冲击伤和对冲伤，由于颅底凹凸不平故枕部着地的患者最容易导致对冲伤，表现为额叶，颞叶脑挫伤。损伤机制受力侧的脑损伤称为冲击伤对侧者成为对冲伤原发性脑损伤和继发性脑损伤•原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡，脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。•继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。脑震荡•脑震荡是原发性脑损伤中最轻的一种，其特点是头部损伤后即刻发生短暂的脑功能障碍，特别是意识障碍，经过短暂的时间后可以自行恢复。•临床表现：1.意识障碍：必须在伤后即刻发生的意识障碍，多为时短暂，往往是一过性的，一般不超过半小时。2.逆行性遗忘：是脑震荡最特殊的临床症状，病人从昏迷清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，但对伤前越久的事越记得清楚。3.全身症状：有不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、疲劳、畏食等症状，且常持续1－3天或更久。4.脑神经失调和血管神经中枢紊乱：可有皮肤苍白，出冷汗，血压下降，呼吸浅慢等表现，随意识状态的好转症状消失。5.神经系统检查无阳性体症，腰穿颅内压正常，脑脊液化验正常，首次CT检查颅内无异。•治疗：•一般无需特殊治疗，可适当服用神经营养性药物，对症治疗。脑挫裂伤•脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于二者常同时存在，合称为脑挫裂伤。•脑挫裂伤是指主要发生于大脑皮层的损伤，好发于额极颞极及其底面（也就是对冲伤所致最常见）。•脑挫伤的继发性改变：脑水肿和脑内血肿。病理生理脑水肿：伤后早期发生，3－7天内发展到高峰，容易引起颅内压增高，甚至脑疝严重：外伤性脑水肿→脑疝轻型：伤灶日后形成疤痕→癫痫；与脑膜粘连→脑积水；广泛脑缺氧→外伤性脑萎缩临床表现•意识障碍：受伤当时立即出现，大多在半小时以上。•头痛与恶心呕吐：可能与颅内压增高，植物神经紊乱或蛛网膜下腔出血等有关，头痛、呕吐症状进行加重时多提示脑水肿加重或并发颅内血肿。•局灶症状与体征：可出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如偏瘫、肢体抽搐、失语等•颅内压增高与脑疝。•CT检查：表现为边界欠清，在低密度区有散在的片状高密度病灶。治疗原则•除非有颅内继发性血肿形成或出现难以遏制的脑水肿，颅内高压等需外科手术外,脑挫裂伤的治疗以非手术治疗为主。弥散性轴突损伤•属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴突损伤•临床上主要表现为受伤当时立即出现昏迷，且昏迷时间一般较长，昏迷程度较深，有些伴有一侧或双侧瞳孔散大，头部CT大多主要表现为脑肿胀，有时可见散在点状出血灶。•治疗：以非手术治疗为主，除非患者出现脑危象表现可以考虑手术开颅去骨瓣减压，但大多死亡率高，致残率高。原发性脑干损伤•脑干包括中脑，桥脑和延髓3部分，由于脑干位置深在，其周围有颅骨和其他脑组织保护，故原发性脑干损伤的机会相对较少，常与弥散性脑损伤相并存，是一种非常严重的脑损伤，常危及生命。临床表现•1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度深，而且昏迷时间长；2.瞳孔不等大或时大时小或极度缩小，均无光反射；3.眼球位置异常，可表现为眼球固定，眼球分离，双眼偏斜，双眼同向凝视等；4.四肢伸直，肌张力高，压眶上神经可致角弓反张，中枢性瘫痪等锥体束征及去大脑强直表现。•CT或MRI检查可明确诊断。•治疗原侧：保守治疗为主，死亡率高达50%~70%。颅内血肿•按血肿来源和部位可分为：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿；按时间可分为：急性72h，亚急性3D~3W，慢性3W。断层横切面层面示意图硬膜外血肿•概念：位于颅骨内板与硬膜之间的血肿，大多为急性，占86.2%，血肿多由于硬脑膜中动脉，硬脑膜中静脉，硬脑膜静脉窦或板障静脉破裂出血所致，血肿大多位于额颞部及颞顶部。临床表现•意识障碍：血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，由于受到原发性脑损伤的影响，意识障碍可分为：①脑损伤较轻者，受伤后短时间昏迷，然后清醒，血肿增大发生脑疝，再昏迷，昏迷→清醒→再昏迷，在最初昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间称为“中间清醒期”，为其特有表现。②脑损伤重者，可伤后一直昏迷。③无脑损伤者可伤后无昏迷，脑疝发生后再昏迷。•颅内压变化：随着血肿增大，颅内压逐渐增高，可出现头痛，呕吐加剧，躁动不安，并出现血压升高，脉搏减慢，脉压差增大，心率和呼吸减慢等代偿性反应，即“cushing”反应，进一步恶化则出现血压下降，脉搏细弱，呼吸抑制•神经系统体征：一般在早期较少出现神经系统阳性体征，仅在血肿压迫脑功能区时才出现相应的阳性体征，伤后立即出现肢体偏瘫，失语等均为原发性脑损伤所致。瞳孔问题：血肿增大后可先出现小脑幕切迹疝，再出现枕骨大孔疝，故瞳孔变化大多先同侧瞳孔散大，继而出现双侧瞳孔散大。（临床上应与动眼神经，视神经损伤后的瞳孔改变相鉴别）•CT检查可确诊：显示为颅骨内板与脑表面之间有梭形高密度影。•治疗：手术指征：幕上血肿≥40ml，幕下血肿≥10ml，（幕上血肿≥30ml，颞部血肿≥20ml，幕下血肿≥10ml）有脑受压变形，中线结构移位＞1.0cm，意识障碍进行性加重者，局灶性脑损害体征。•预后：病死率低（10%～25%）。一般不留后遗症。•手术方法：①开颅血肿清除术。②开小骨窗血肿清除+引流术（适应用病情稳定，血肿＜30ml）硬膜下血肿•急性硬膜下血肿：出血来源可为脑挫裂伤所致皮层血管破裂所致，也可为脑内血肿穿破皮层流到硬膜下腔。临床表现•①意识障碍较突出，常为持续昏迷，进行性恶化，较少有中间清醒期。②颅内压增高表现。③局灶性脑损伤体征。④脑膜刺激征：由于多合并有脑挫伤及蛛网膜下腔出血，脑膜刺激征较为明显。•CT检查示颅骨内板和脑表面新月形或半月形高密度影。•治疗：手术指征同硬膜外血肿。•预后：病情进展快，病死率较高。•手术方法：开颅血肿清除+去颅骨瓣减压术（必要时还须内减压，切除颞极脑组织）•慢性硬膜下血肿：出血来源和发病机制尚不完全清楚，好发于50岁以上老人。仅有轻微头部外伤史或没有外伤史，血肿可发生于一侧或双侧。•临床表现：常于受伤后3周至数月才出现症状，主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍和精神症状。•诊断：CT示颅骨内板下低密度新月形影像，MRI检查最准确，长T1长T2表现。•治疗：手术指征和急性硬膜下血肿基本一致。•预后：后遗征轻或无，恢复快但有复发。•手术方法：钻孔冲洗引流术微创冲洗+尿激酶溶解引流术。脑室内出血•脑室内出血，多合并有严重脑内血肿和脑挫伤。•临床特点：除脑受压颅内压增高和意识障碍外，尚有中枢性高热，可持续40℃以上，并可出现呼吸急促，去皮质强直和瞳孔变化等。•治疗：量少者可腰穿脑脊液置换，量多者进行脑室穿刺引流。脑内血肿•脑内血肿：脑实质内血肿，常为脑挫裂伤所致•临床表现脑挫裂伤大致相同。•治疗原则：和硬膜下血肿治疗原则大致相同迟发性外伤性颅内血肿•迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，24小时后较少。开放性脑损伤•与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同，有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别。（一）非火器所致开放性脑损伤•由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂伤或血肿主要由接触力所致，其脑挫裂伤和血肿常局限于着力点部位；由钝器伤所致者，除着力点的开放性脑损伤外，尚可有因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。（二）火器所致开放性脑损伤•除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，尚有弹片或弹头所形成的伤道（图19-6）特点。X线及CT对诊断有很大帮助。脑水肿的治疗•1.脱水治疗：临床主要有4种，甘露醇，速尿，甘油果糖，白蛋白。（注意甘露醇的用法，有反跳现象。同时甘露醇和速尿搭配使用时候最好先使用甘露醇约半小时后再使用速尿）•2.激素的使用：临床有争议。•3.过度换气：借助呼吸机，一般临床少用，手术的时候用的较多•4.亚低温，巴比妥，高压氧等治疗意识传统的方法：分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别。•意识模糊在此阶段对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。•浅昏迷指对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如压迫眶上神经）时，能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。•昏迷指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。•深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜反射均消失，右有生命体征紊乱。伤情轻重的判断•伤情轻重的判断对患者预后的判断非常重要。•1.根据损伤程度及昏迷时间长短来判断轻重。•2.格拉斯哥（Glasgow)昏迷评分(临床最常用）:昏迷时间30分钟，GCS13~15分，为轻度；昏迷时间30分钟~6小时，GCS8~12分，为中度；昏迷时间6小时，GCS3~7分，为重度；Glasgow昏迷评分表•Ⅰ睁眼动作⒋不能理解语言2分•⒈自动睁眼4分⒌无言语反应1分•⒉言语呼唤后睁眼3分Ⅲ运动反应•⒊痛刺激后睁眼2分⒈能按吩咐做肢体活动6分•⒋对疼痛刺激无睁眼1分⒉肢体对疼痛有局限反应5分•Ⅱ言语反应⒊肢体有屈曲逃避反应4分•⒈有定向力5分⒋肢体异常屈曲3分•⒉对话混乱4分⒌肢体直伸2分•⒊不适当的用语3分⒍肢体无反应1分病例讨论患者李某男29岁。患者于就诊前2小时被木棒击伤右颞部，当即昏迷，四肢无反应，20分钟后清醒,醒后不能对受伤经过回忆,自感头痛、头晕，即来我院急诊科就诊入院查体：体温36.7℃，脉搏88次/分呼吸16次/分呼吸道通畅，血压132/68mmHg神智清楚，右颞皮肤肿胀，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，颈部软，四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出。急诊医师为患者行CT检查，检查结果见图像，急诊医师给予留观、补液、应用止血药及脱水治疗，2小时后患者躁动不安，呕吐2次，为喷射状，为胃内容物，有遗尿情况。4小时后发现患者鼾声较重，呼吸道不畅，再检查发现：脉搏58次/分呼吸12次/分呼吸道尚通畅，血压168/102mmHg，神智呈昏迷状态，对疼痛不敏感，右侧瞳孔散大，直接间接对光反射消失，右侧肢体刺激有不随意运动，左侧无不随意运动，肌张力增高巴氏征阳性。又行CT检查。•谢谢