气管插管和气道湿化

气管插管和气道湿化紧急时使用，损伤小，可留管2周左右；吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉狭窄气管插管经鼻气管插管经口气管插管气管插管插管的护理配合评估评估患者的生命体征、血氧饱和度（SPO2）、心电图，了解有无其他伴随疾病及原有插管史插管的护理配合评估检查患者的张口程度、颈部活动度，牙齿、咽喉部情况插管的护理配合选择插管型号评估静脉通道是否畅通评估插管的选择由于气道阻力与管径半径4次方成反比关系，因此成人管插管的直径不小于7mm，直径8mm最佳插管的选择可降低机械通气时高流速模式对气道产生的压力可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功有利于气管镜等介入治疗用物准备纤支镜或喉镜、气管导管及导丝牙垫、面罩、简易呼吸器用物准备注射器、吸痰管、吸引器抢救车、无菌手套、插管辅助用药呼吸机气囊的种类低容量高压气囊高容量低压气囊等压气囊气管插管前护理插管前向清醒患者做好解释工作，使其放松并积极配合密切关注患者的生命体征，尤其是心电图和SPO2的变化气管插管前护理患者去枕仰卧，予面罩简易呼吸器辅助给氧，使SPO2恢复到较高水平；肩部可略抬高5～10cm，充分暴露声门气管插管前护理按医嘱推注辅助用药（肌松剂）口咽部分泌物多时要及时吸净痰液，以免影响插管视野气管插管前护理配合医生，插管前再次检查气管插管及气囊的完好气管插管前护理插入后协助吸痰，并判断插管位置及深度。一边固定插管位置，一边辅助通气，观察胸廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，观察SPO2是否下降气管插管的大小及深度男性：选择7～9mm内径管女性：选择6～8mm内径管导管尖端在气管的中段，距隆突2～3cm气管插管的大小及深度经口气管插管门齿刻度22±2cm经鼻气管插管鼻孔刻度27±2cm气管插管的位置约10%气管内插管的位置不正确，太浅-球囊位于声门附近，太深-进入一侧主支气管，因此，在插管时依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片来判定插管的位置气管插管前护理向气管插管气囊注气6～8ml，测气囊压力口腔气管插管成功后—用牙垫、胶布固定气管插管前护理拍胸部X线，确定气管插管的位置根据病情需要连接呼吸机胶布胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法气管插管的固定方法气管插管后呼吸道护理•为减轻插管对咽后壁的压迫，头部位置稍后仰（不枕枕头或枕薄枕头）头部位置气管插管后呼吸道护理•每2h转动头部1次，转动幅度为20～30°以变换导管压迫点，防止局部损伤头部位置气管插管后呼吸道护理注意检查并确定气管插管是否在位一般成人经口气管插管的深度为20～24cm•过浅易脱出•过深则顶在气管隆突而影响通气，如果插入一侧支气管（往往进入右支气），则引起另一侧肺不张气管插管后呼吸道护理调整好气管插管的位置•记录气管插管顶端距门齿的距离，并做好标识•每班交接，定时检查气管插管固定用胶布及布带的牢固程度•定时翻身时，一定要注意气管插管、呼吸机管道的位置，防止过度牵拉致插管脱出气囊充气•气囊充气时，采用分次少量充气的方法，直到用听诊器恰好听到少量气体从气囊周围漏气的声音为宜气管插管后呼吸道护理•在呼吸机使用过程中，建议使用气囊测压表测量气囊压力，每4h测量1次气囊充气气管插管后呼吸道护理气囊的管理dangersafe采用专用套囊测压计研究证明当气管导管套囊内压力•＞30cmH20时器官血流开始减少•≥40cmH20时可导致气管黏膜的缺血性损伤•＞50cmH20时，可导致柱状上皮的坏死气囊的管理推荐的气囊压力在16～26cmH20气囊的管理定期放气囊的问题定期放气/不放气长期插管者，应定期监测气囊压力、气囊放气维持气囊压力在20～25cmH20建议气囊的管理吸痰的管理吸痰间隔时间视病情而定吸痰时机吸痰的管理每1～2h听诊呼吸音1次，出现以下情况时及时吸痰•出现痰鸣音或呼吸机气道峰压升高有警报•监护仪氧饱合度突然降低•神志清醒患者自诉有痰时吸痰时机吸痰的管理避免频繁吸痰造成的气道损伤、支气管痉挛、缺氧等并发症吸痰前后充分吸氧掌握撤机指征符合以下指征可撤离呼吸机•在基本病情稳定的情况下有良好的自主呼吸和咳嗽反射•气道分泌物减少，感染明显好转•动脉血气分析正常或回复到患者日常水平掌握撤机指征•患者意识清醒，无严重神经系统并发症•胸部X线片感染好转或无严重并发症符合以下指征可撤离呼吸机撤机时护理•同时通过鼻导管流量湿化给氧•如停用呼吸机10～20min后出现呼吸浅促、心动过速、SPO2下降，则重新连接呼吸机撤机时撤机时护理撤机时•如停机0.5～2h后，查血气分析接近正常，病人安静，自主呼吸稳定，生命体征平稳，可考虑拔除气管插管撤机时护理•拔管前应吸净口、鼻腔气管内分泌物•放掉气管插管气囊内气体，松开固定的胶布•用纯氧接简易呼吸器辅助通气数次，经彻底吸痰后拔除气管插管，再次清除口腔残留的分泌物撤机时明显减少解剖无效腔气管切开的优点比气管插管气流阻力小可进食，有利于补充营养、水分易耐受，可保持数月或数年气管切开的优点建立人工气道产生的局部合并症颅内压增高鼻窦炎鼻中隔坏死出血阻塞+牙齿脱落气管狭窄、出血、感染累及无名动脉、气管食管瘘喉部损伤误吸后鼻道出血气管切开的主要并发症经鼻插管的主要并发症经口插管的主要并发症共同并发症作好口腔护理气管插管的护理注意气管及口腔吸痰定时气囊测压、放气气管插管的护理拔管前的准备气管拔管后应密切观察病人病情变化气管插管的护理固定导管，松紧适当气管切开的护理保持创口清洁，每日更换切口周围敷料2次导管套囊适当充气套囊的充气放气和吸引同气管插管气管切开的护理决定拔管时，要吸出分泌物，清洁创口拔管后应注意窦道分泌物的清除，经常更换敷料，使窦道愈合气管切开的护理气道湿化气道湿化湿化与气道功能吸气阶段-空气被加温加湿呼气阶段-热量和水分回收防护机制-粘液纤毛转运系统从气道里清除污染物和分泌物气道湿化吸气阶段-气体的调节32°C鼻咽和口咽31mg/L,相对湿度90%36°C气管42mg/L,相对湿度100%37°C等温饱和界面(ISB)44mg/L,相对湿度100%22°C室内空气10mg/L,相对湿度50%蒸汽加温加湿气管内滴入雾化吸入及给药人工鼻:又称热湿交换器呼吸道的湿化方法蒸汽加温湿化（HeatingVaporHumidification）37℃50℃积水容易反流入气道，造成VAP发生。导致气路阻力↑，气流速度↓，触发敏感度↓蒸汽加温湿化灯芯式湿化器－滤芯湿化罐和加热盘分开--“灯芯式湿化器”：通过在其湿化罐内垂直放置一个多圈卷曲的铝筒形成“灯芯”，从而使气流吹过大面积湿润的“灯芯”而达到加热湿化的目的灯芯式湿化器－滤纸贴放于铝筒内壁可借毛细管作用将水分吸上，增大蒸发的面积气道内滴注湿化滴注湿化Ｆ：30min/次Ｍ：2～3ml/次Merit：操作简单，湿化充分Defect：刺激气道间断滴注持续滴注吸湿性冷凝湿化器用于脱机锻炼•保证温湿度•使用方便、简单•无需消毒吸湿性冷凝湿化器用于脱机锻炼•不可长时间使用•24h需更换•成本较高湿化程度的评价湿化满意湿化不足湿化过度患者听诊痰液湿化效果的评价无痰鸣音或大量痰鸣音呼吸通畅情绪稳定稀薄，能顺利吸引或咳出，导管内无痰栓患者听诊痰液湿化满意气道内有干鸣音吸气性呼吸困难，烦躁心率升高血氧下降粘稠，不易吸出或咳出，导管内可形成痰痂患者听诊痰液湿化不足湿化效果的评价大量痰鸣音频繁咳嗽烦躁不安人机对抗过度稀薄需不断吸引患者听诊痰液湿化过度湿化效果的评价气道分泌物吸引•保持气道通畅•清除气道内分泌物•获得化验标本目的吸痰管的选择比气管套管长4～5cm；吸痰管外径小于气管套管内径1/2，以避免气道更大的负压，减少氧分压的下降。7mm--10FR，7.5mm--12FR，8mm--14FR，8.5mm--14FR，9mm--16FR气道分泌物吸引密闭式吸痰管•密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机脱开•保证吸痰时维持氧合和呼气末增压•可以使用24小时•价值12～13美元•Craig等人研究报告密闭式吸痰可以减少吸痰时氧饱和度的下降，避免了预先给氧的必要密闭式吸痰管•Deppe对84名插管病人进行研究，研究发现使用密闭式吸痰可以减少院内获得性肺炎的发生•密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别•密闭式吸痰的缺点包括吸痰时气道负压积累，可能增加费用选择适当的吸痰管，外径应小于气管内导管内径的1/2吸痰前先高浓度氧气吸入1～2分钟吸引时负压不超过－50至～200mmHg吸痰应严格执行无菌操作；动作轻柔气道分泌物吸引每次吸痰不超过15秒吸痰后再用纯氧吸入1～2分钟先吸气管内分泌物，后吸口腔和鼻腔分泌物气道分泌物吸引吸气道分泌物时，鼓励病人咳嗽吸痰前应先滴入稀释液气道分泌物吸引诱发支气管痉挛肺不张气道内吸引可能带来的不良后果加重缺氧气道黏膜损伤气道内吸引可能带来的不良后果小结插管长度：经口气管插管门齿刻度22±2cm，经鼻气管插管鼻孔刻度27±2cm插管后注意检查并确定气管插管是否在位长期插管者，应定期监测气囊压力、气囊放气，维持气囊压力在20～25cmH20吸痰不应过于频繁建立人工气道时应进行气道湿化