2014NCCN宫颈癌指南解读

2014NCCN/2012FIGO宫颈癌指南解读诊断注意点（FIGO）不再包含0级所有的肉眼可见病灶（非显微镜），甚至是表浅的浸润都是Ⅰb期直肠检查时，肿瘤与盆侧壁间没有无肿瘤侵犯间隙。任何无其他原因的肾盂积水或无功能肾都为Ⅲ期。Ⅰa1或是Ⅰa2的诊断只能是宫颈锥切或宫颈切除或子宫切除，且切缘阴性的标本才能诊断。如果锥切为CINⅢ或浸润癌切缘阳性，可考虑再次的锥切或等同Ⅰb1处理。影像学检查有利于宫颈癌的诊断。MRI是对于10mm以上的原发肿块最理想的影像学评估。PET-CT对于检测10mm以上的淋巴结转移比CT/MRI准确，如果条件许可，可作为是否有远处转移的证据。淋巴脉管间隙浸润者不影响FIGO分期，手术后的病例检查结果不改变临床分期，但应对病理分期做准确的记录，这时可行TNM分期。与影像学评估比较，手术切除淋巴结对腹主动脉旁淋巴是否受累的评估更为准确。对于较晚期的病例，为制定治疗方案，可考虑腹腔镜下腹主动脉淋巴结切除。病理类型及分化鳞状细胞癌子宫内膜样腺癌透明细胞腺癌腺鳞癌腺样囊性癌,腺囊癌小细胞癌未分化癌分化程度：分化无法评估、高分化、中分化、低分化NCCN宫颈癌指南适用于宫颈鳞状细胞癌，宫颈腺鳞癌，宫颈腺癌。ⅠA1期(有生育要求者NCCN)无淋巴脉管间隙浸润者，宫颈锥切术，要求切缘阴性，最好为非散在标本病变且距切缘3mm以上，切缘阴性者随访；若切缘阳性再次锥切或行宫颈切除术。有淋巴脉管间隙浸润者，宫颈锥切术，要求切缘阴性，最好切除标本病变距切缘3mm以上；若切缘阳性再次锥切或行宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结活检术（2B）(考虑前哨淋巴结标记2B)。或者根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结活检术（2B）（考虑前哨淋巴结标记2B)。完成生育后，若长期持续HPV感染，无论是宫颈锥切或是根治性宫颈切除，最好行子宫切除术。CKC是优先的切除方法，但只要有足够的切缘和properorientationLEEP也可以选择。ⅠA1期(有生育要求者FIGO)FIGO无淋巴脉管间隙浸润者行宫颈锥切术，切缘阴性可随访（细胞学检查第4、10月，其后每年一次至少5年，若均为阴性按常规筛查LevelC）ⅠA1期(无生育要求者NCCN)无淋巴脉管间隙浸润者切缘阴性且无法手术者随访观察，切缘阴性且可手术者行筋膜外子宫切除术；切缘阳性(不典型增生或癌)行筋膜外子宫切除术或改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（淋巴结切除术的证据等级2B)，考虑前哨淋巴结标记（2B）,为了更好的估计浸润深度考虑再次锥切有淋巴脉管间隙浸润者，改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）考虑前哨淋巴结标记（2B）或盆腔放疗+近距离放射疗法（A点剂量为70～80Gy）ⅠA1期(无生育要求者FIGO)推荐经腹/经阴道/腹腔镜子宫切除术。术前应行下生殖道阴道镜检查，如果存在任何相关的阴道上皮内瘤变（VAIN），应当切除相应的阴道段。ⅠA2期(有生育要求者NCCN)宫颈锥切术，要求切缘阴性，最好切除标本病变距切缘3mm以上(若切缘阳性可重复宫颈锥切或宫颈切除术)+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结活检术（2B）(考虑前哨淋巴结标记2B)。；或者根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结活检术（2B）(考虑前哨淋巴结标记2B)。ⅠA2期(有生育要求者FIGO)扩大宫颈锥切术+经后腹膜或腹腔镜盆腔淋巴结切除术；或者根治性宫颈切除术+经后腹膜或腹腔镜盆腔淋巴结切除术。ⅠA2期(无生育要求者NCCN)改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）考虑前哨淋巴结标记（2B）或盆腔放疗+近距离放射疗法（A点剂量为70～80Gy）ⅠA2期(无生育要求者FIGO)改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术(在输尿管上方离断子宫动脉，对阴道切除无要求)，若无无淋巴脉管间隙浸润者可行筋膜外子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（LevelC）。或盆腔放疗+近距离放射疗法Ⅰb1期(有生育要求者NCCN)根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）考虑前哨淋巴结标记（2B）。ⅠB1期保留生育功能最好肿块直径小于2CM，小细胞神经内分泌癌和腺癌认为不适合行该手术。没有数据支持小细胞神经内分泌癌和微小偏离性腺癌保留生育功能。Ⅰb1期(有生育要求者FIGO)根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术Ⅰb1、ⅡA1期(无生育要求者NCCN)根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样（1级证据）考虑前哨淋巴结标记2B；盆腔放疗+近距离放疗（A点剂量80～85Gy）±顺铂同期化疗Ⅰb1、ⅡA1期(无生育要求者FIGO)改良根治性或根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除（LevelB）；盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗为了减少手术后放化疗的可能性及相关的毒性，对于大于3CM以上的肿瘤患者手术治疗不是首先推荐的。ⅠB2和ⅡA2期(NCCN)盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量≥85Gy（1级证据）根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除（±）主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）；盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量75～80Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）。对该期别的患者治疗推荐亦可同ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣAⅠB2、ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA初次治疗(NCCN)只有影像学依据1、无淋巴结肿大，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗；2、影像学发现肿大淋巴结者，考虑穿刺活检（根据活检结果选择）有手术分期（2B）经后腹膜或经腹腔镜淋巴结切除1、阴性：可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（1类证据）；2、阳性：根据情况选择。ⅠB2、ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA影像学（CT、MRI、PET）淋巴结肿大(NCCN)若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择①盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗±主动脉旁淋巴结放疗；②腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术：当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行扩大范围放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。ⅠB2、ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA影像学（CT、MRI、PET）淋巴结肿大(NCCN)若盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结亦阳性，考虑行经后腹膜或经腹腔镜淋巴结切除术，证实阳性可行扩大范围放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体化放疗。需要注意的是，术后需行影像学检查以确定淋巴结切除术的彻底性。ⅠB2、ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA手术分期淋巴结阳性(NCCN)盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗盆腔淋巴结阳性，主动脉旁淋巴结阳性者，进一步影像学检查，可以区域活检，无远处转移，行扩大范围放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。若远处转移全身治疗±个体化放疗ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅠB2和ⅡA2期：可先进行CT/MRI/PET等影像学评估，也可选择手术分期。FIGO：同期放化疗应当作为FIGOIIB期及更高期别者以及大部分IB2/ⅡA2期患者的标准治疗方案术后辅助治疗（NCCN）无淋巴结转移、宫旁阴性、切缘阴性可选择1、观察。2、有以下高危因素如原发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和/或淋巴脉管间隙浸润者。盆腔放疗（1级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B级证据）淋巴结阳性和/或切缘阳性和/或宫旁浸润，术后需补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者的处理同无其他远处转移者，活检阳性者则采用全身性治疗±个体化放疗。术后辅助治疗（FIGO）为了减少术后复发，对于切缘阳性、宫旁浸润、淋巴结侵犯、患者需手术后续治疗。50-85%IB2-IIA患者需辅助化疗放疗。辅助放化疗（顺铂有或无5FU）与单纯放疗相比可提高总生存率，无瘤生存时间，减少局部和远处复发（B）。肿瘤直径大于4CM，淋巴脉管侵犯、深间质浸润（外1/3），术后复发率明显增高，辅助放疗与单纯手术相比减少局部复发，提高无瘤生存期。对于腺癌和腺鳞癌患者放化疗由于单纯放疗IB1患者淋巴结转移概率为16%，转移概率与肿块大小相关，肿块2CM的为6%，肿块4CM的36%。为了减少手术+手术后放化疗的毒性，对于3CM以上肿块的治疗手术不常规推荐。单纯子宫切除术时意外发现浸润性宫颈癌的处理（NCCN)：ⅠA1期无淋巴血管腔隙浸润可随访。ⅠA1期有淋巴血管腔隙浸润或=ⅠA2期患者需要先进行全身评估若切缘阴性且影像学检查未发现病灶，可选择：①盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗；②宫旁广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样，术后淋巴结阴性者，可观察；当淋巴结阴性但原发肿瘤较大、发现深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯时，则需要补充盆腔放疗±阴道近距离放疗；术后盆腔淋巴结阳性和/或切缘受累和/或宫旁阳性时—————如果单纯子宫切除术后发现切缘阳性或有大块病灶残留或影像学检查发现病灶时，可选择：①影像学检查未发现淋巴结肿大者———②影像学检查发现淋巴结肿大者可先切除肿大淋巴结，然后———盆腔放疗（若主动脉旁淋巴结阳性，还需行主动脉旁放疗）＋顺铂同期化疗，阴道切缘阳性者还需根据个体情况行经阴道近距离放疗意外发现浸润性宫颈癌(FIGO)意外发现宫颈浸润癌后，需行PET-CT,或CT或MRI和肺部影像学检查来评估疾病，治疗的选择根据病史和影像学检查，若切缘阳性、脉管侵犯、深间质浸润患者盆腔放疗+同期化疗，必要考虑近距离放疗。妊娠合并宫颈癌（NCCN）妊娠合并宫颈癌在妇科恶性肿瘤中较多，一般为I期患者。妊娠合并宫颈癌临床上进退两难，需多学科合作。患者较难选择推迟治疗至胎儿成熟或立即治疗疾病分娩方式宜用剖宫产早期宫颈癌在妊娠期行经阴道宫颈广泛切除术的报道早期疾病选择根治性子宫切除+淋巴结切除术，而不是放疗，以保护她们的卵巢妊娠合并宫颈癌（FIGO）需多学科制定最优方案，如果患者希望继续妊娠，将面临是推迟治疗宫颈癌继续妊娠直到胎儿成熟或者是立即治疗宫颈癌的困难选择。16-20周以前，通常不推迟治疗宫颈癌，选择手术治疗或放化疗。20周以后，ⅠA2和ⅠB1可考虑推迟治疗，在母亲和胎儿的安全之间选择一个平衡点，但通常不迟于34周。行经典剖宫产+根治性子宫切除。更进一步的期别推迟治疗是否影响生存不明确，对于局部晚期的疾病可考虑新辅助化疗。（LevelC）有早期宫颈癌在妊娠期行经阴道宫颈广泛切除术的报道宫颈癌的放疗原则外照射放疗（EBRT)近距离放疗放疗剂量：最常用的剂量参数系统常对“A点”进行明确定义初治进行治疗性放疗子宫切除术后的辅助放疗术中放疗调强放疗（IMRT）:减少肠管及其他重要脏器接受的放疗剂量，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。宫颈癌的化疗化疗的作用主要用于进行放疗增敏和治疗复发及转移如果患者既往已接受顺铂进行放疗增敏，再次需要化疗时，建议使用含铂方案进行联合化疗，已有Ⅲ期临床试验证据证明多药联合化疗的效果优于顺铂单药推荐的一线联合方案包括卡铂+紫杉醇、顺铂+紫杉醇、顺铂+托泊替康、顺铂+吉西他滨（2B级证据）；可供选择的一线单药有顺铂（首选）、卡铂、紫杉醇。推荐的二线治疗药物有贝伐单抗、多烯紫杉醇、5-Fu、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康、培美曲塞、长春瑞滨（支持使用培美曲赛和长春瑞滨的证据等级为3级，支持使用其他药物的证据等级均为2B级）。新辅助化疗（NACTFIGO）理论基础：缩小病灶，提高肿瘤切净率。与单独手术相比，可能改善预后