呼吸衰竭病人的护理

呼吸系统疾病病人的护理湖北省高职高专护理类专业规划教材----内科护理学呼吸衰竭病人的护理内科护理学•病房中，24床陈爹爹，83岁，因气喘、呼吸困难急来院就诊，既往有慢性阻塞性肺疾病病史。查动脉血气，氧分压51mmHg，二氧化碳分压（PaO2）35mmHg，医生诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作，急性呼吸衰竭。导学案例内科护理学请思考：•你是患者的责任护士，你准备采取哪些措施？内科护理学概述呼吸衰竭（respiratoryfailure）简称呼衰，是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征内科护理学诊断依据动脉血气分析可作为诊断的依据，即在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分压（PaO2）高于50mmHg，无心内解剖分流和原发性心排血量降低因素，即为呼吸衰竭内科护理学分类(1)按动脉血气分析分类可分为：•①Ⅰ型呼吸衰竭（缺氧型）：仅有缺O2（PaO260mmHg），无CO2潴留，PaCO2降低或正常。见于换气功能障碍的•②Ⅱ型呼吸衰竭(高碳酸型)：既有O2，又有CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）。见于肺泡通气不足。内科护理学分类(2)按发病机制分类可分为：①泵衰竭②肺衰竭(3)按发病急缓分类：分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭内科护理学•1)气道阻塞性病变:如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重症哮喘等引起气道阻塞和肺通气不足，或伴有通气/血流比例失调，导致缺氧和二氧化碳潴留，发生呼吸衰竭。•2)肺组织病变:肺炎、肺气肿、肺水肿等因肺泡减少、有效弥散面积减少，肺顺应性减低、通气/血流比例失调，导致缺氧或合并二氧化碳潴留。病因内科护理学•3)肺血管疾病:肺栓塞、肺血管炎肺等可引起通气/血流比例失调，或部分静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致呼吸衰竭•4)其他:胸廓与胸膜病变、神经肌肉疾病均为呼吸衰竭的主要病因。病因内科护理学发病机制1)缺氧和二氧化碳潴留的发病机制:①肺泡通气不足。②弥散障碍。③通气/血流比例（V/Q）失调,是低氧血症最常见原因。内科护理学发病机制1)缺氧和二氧化碳潴留的发病机制:④肺内动-静脉解剖分流增加：肺水肿、肺泡萎陷等引起肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致PaO2降低。⑤氧耗量增加：发热、寒战、抽搐和呼吸困难均可增加氧耗量，使肺泡氧分压下降。正常人借助增加气量以防止缺氧。故通气功能障碍的病人，在氧耗量增加时则会出现严重的低氧血症。内科护理学发病机制•2)对循环系统的影响•3)对呼吸的影响•4)对电解质、酸碱平衡的影响•5)对肝肾功能的影响内科护理学急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭时因某些突发的致病因素，如严重肺疾患、创伤、休克、急性气道阻塞等，引起肺通气或换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内导致的呼吸衰竭。因机体不能很快代偿，如不及时抢救，将危及病人生命。内科护理学病因①肺通气或（和）换气功能障碍：急性呼吸道阻塞性病变、重度或危重哮喘、各种原因引起的急性肺水肿、肺血管疾病、胸廓外伤或手术损伤、自发性气胸等。②呼吸中枢受抑制：急性颅内感染、颅脑损伤、脑血管病变（脑出血、脑梗死）等直接或间接抑制呼吸中枢。③神经肌肉传导系统受损引起通气不足：脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒及颈椎外伤等。内科护理学【护理评估】健康史：1.询问病人有无严重肺部疾患，有无外伤史2.有无呼吸困难、发绀等3.有无精神神经症状4.有无血压升高、心动过速等循环系统表现5.是否进行过动脉血气分析、肺功能检查等。内科护理学护理评估——身体状况主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍（1）呼吸困难：是呼吸衰竭最早、最突出的表现呼吸频率、节律和幅度均可发生变化。最初表现为呼吸频率增快，病情加重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌收缩加强，上呼吸道梗阻呈吸气性呼吸困难，伴三凹征。呼吸中枢受抑制所致的呼吸衰竭，表现为呼吸节律改变，如陈-施呼吸、比奥呼吸等。内科护理学（2）发绀：是低氧血症的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%或氧分压50mmHg时，可在血流量较大的部位如口唇、指甲、舌等处出现发绀；严重休克，末梢循环差的病人，即使PaO2正常，也可出现发绀，称作外周性发绀，而由于SaO2降低引起的发绀，称作中央性发绀，发绀还受皮肤色素及心功能的影响。内科护理学（3）精神神经症状：急性呼衰可迅速出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。当有CO2潴留时，开始病人常表现出兴奋症状，如多汗、烦躁不安、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒）、甚至谵妄现象。随着CO2潴留的加重，引起呼吸中枢抑制，发生肺性脑病，临床表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。内科护理学（4）循环系统表现：早期血压升高、心动过速；严重低氧血症、酸中毒可出现循环衰竭、血压下降、心律失常、甚至心脏骤停。（5）其他：可有丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高；尿中可出现尿蛋白、红细胞和管型。上消化道出血多与胃肠道充血、水肿、糜烂或溃疡有关。若及时治疗，随缺O2和CO2潴留的改善。上述症状可消失内科护理学心理-社会状况急性呼吸衰竭是因为肺通气或换气功能障碍导致病人出现呼吸困难、发绀等严重症状。需评估病人有无焦虑、恐惧等心理反应，有无濒死感等。评估家属对疾病知识的了解程度和对病人关心程度、经济情况等。内科护理学（1）动脉血气分析为最重要的指标。根据PaO2和PaCO2判断有无呼衰及呼衰类型。pH可反映机体的代偿情况，有助于对急性呼吸衰竭的判断。当PaCO2升高、pH正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒；若PaCO2升高、pH7.35则为失代偿性呼吸性酸中毒。辅助检查内科护理学（2）肺功能检查有助于判断原发疾病的种类和严重程度（3）影像学检查胸部X线、肺CT和肺通气/灌注扫描等，有助于对引起呼吸衰竭的病因的判断。辅助检查内科护理学治疗原则及主要措施基本原则是在保持呼吸道通常的前提下，迅速纠正缺O2和CO2潴留和酸碱失衡所致的代谢紊乱，争取时间和创造条件，积极处理原发病或诱因，配合适当的支持疗法，维持心、脑、肾等重要脏器的功能，预防和治疗并发症。内科护理学（1）保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅的措施主要包括：•①昏迷病人有气道阻塞症状时，应取仰卧位，头后仰，托起下颌打开口腔。•②清除气道内分泌物及异物。内科护理学•③若以上方法无效，必要时建立人工气道。•简便人工气道、气管插管和气管切开为建立人工气道的常用三种方法，后两者属气管内导管。•简便人工气道主要有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是管内导管的临时替代方式。气管内导管是重建呼吸通道最可靠的方法。内科护理学•④若病人有呼吸道痉挛，需静脉给予支气管扩张药物。内科护理学托颌法内科护理学内科护理学喉罩内科护理学（2）氧疗（3）增加通气量、减少CO2潴留1）呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂的使用前提是保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳而加重CO2潴留。常用的呼吸兴奋剂有尼可刹米、洛贝林。尼可刹米能增加通气量，还有一定的苏醒作用。由于尼可刹米、洛贝林用量过大可引起不良反应，目前这两种药物在西方国家基本被淘汰，已被多沙普仑取代。内科护理学2）机械通气：严重的通气和（或）换气功能障碍时，经常规治疗无效时应积极采用机械通气。内科护理学•无创正压通气（non-invasivepositiveventilation,NIPPV）已扩展为治疗多种急、慢性呼吸衰竭。NIPPV能增加肺容量，改善肺灌注，并通过降低呼吸功减少机体对氧的需求。经鼻/面罩行无创正压通气，无需建立有创气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症的发生率低。内科护理学内科护理学•(4)病因治疗：是治疗呼吸衰竭的根本所在。在纠正呼吸衰竭本身造成危害的前提下，针对不同原发病采取适当的治疗措施十分必要。•(5)一般支持疗法：对电解质和酸碱平衡失调、肺性脑病、消化道等并发症，应及时加以纠正。内科护理学慢性呼吸衰竭概述•慢性呼吸衰竭是指原有慢性疾病，包括呼吸和神经肌肉系统疾病等，导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发展为呼衰。由于缺O2和CO2潴留系逐渐加重，机体可代偿适应，多能胜任轻工作或从事日常活动，此为代偿性慢性呼衰。•若在此基础上并发呼吸系统感染或气道痉挛等，出现急性加重，在短时间内PaO2明显上升和PaO2明显下降，则称为慢性呼衰急性加重。内科护理学病因引起慢性呼衰竭病因较多，但以支气管-肺疾病引起最常见，如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等，其中以COPD最为常见。胸廓和神经肌肉病变亦可导致慢性呼吸衰竭，如胸部手术、外伤、广泛性胸膜肥厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化等。内科护理学护理评估——健康史•询问病人有无慢性支气管-肺疾病，有无COPD，肺结核、肺间质纤维化、尘肺等；有无精神神经症状，有无胸部手术、外伤史，有无胸膜肥厚、胸廓畸形等疾病史。•内科护理学护理评估——身体状况•慢性呼吸衰竭与急性呼吸衰竭的临床表现基本相似，但以下几个方面有所不同。•（1）呼吸困难：慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情较轻时，表现为呼气性呼吸困难，严重时发作成浅快呼吸，常有点头，提肩等辅助呼吸肌参与呼吸运动的体征。CO2潴留处于麻醉状态时，可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。内科护理学•（2）神经精神症状慢性O2多表现为智力或定向功能障碍。当有CO2潴留可表现为先兴奋后抑制现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠白天嗜睡。随CO2潴留加重，引起呼吸抑制，发生肺性脑病。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。内科护理学•（3）循环系统症状CO2潴留使体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高。多数病人有心率加快；因脑血管扩张产生搏动性头痛。慢性缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，出现体循环淤血体征。内科护理学护理评估——心理社会支持状况呼吸衰竭病人常因呼吸困难产生焦虑或恐惧。由于治疗的需要，病人可能需要接受气管插管或气管切开，进行机械通气治疗，因此加重焦虑情绪。各种监测及治疗仪器也可能加重病人的心理负担。因此应了解病人及其家属对治疗的信心和对疾病的认知程度。。内科护理学护理诊断/问题•1.气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。•2.清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关内科护理学护理诊断/问题•3.焦虑与呼吸困、气管插管、病情严重程度、失去个人控制及对预后的不确定有关•4.营养失调：低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体消耗增加有关内科护理学护理目标•病人的呼吸困难缓解，能通过有效地咳嗽排除气道分泌物；焦虑减轻；营养改善；未发生并发症。内科护理学护理措施1.一般护理（1）休息与活动：因活动会增加氧耗量，故对明显的低氧血症病人，应限制活动量；活动量以活动后不出现困难、心率增快为宜。协助病人取舒适体位，如半卧位或坐位；对呼吸困难明显的病人，嘱其绝对卧床休息。内科护理学2.饮食护理：呼吸衰竭由于呼吸功增加、发热等因素，导致能力消耗增加，机体代谢处于负平衡。•1）鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及适量维生素和微量元素的流质饮食。•2）必要时给予静脉高营养。内科护理学3.预防受伤•气管插管和机械通气可能造成病人气道或肺部的损伤；•长期卧床和营养不良可能出现受压部位皮肤的损伤；应用肌肉松弛药物的病人，由于无法自主呼吸、说话和移动也增加了受伤的危险。•护理人员应注意观察病人，防止上述危险因素导致受伤。内科护理学4.用药护理（1）茶碱类、β2受体激动剂。（2）呼吸兴奋剂：静脉点滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。（3）禁用镇静催眠药物。内科护理学（3）禁用镇静催眠药物：Ⅱ型呼吸衰竭的病人常因咳嗽、咳痰、呼吸困难而影响睡眠，缺O2和CO2潴留引起烦躁不安，护理人员在执行医嘱时