肩袖损伤康复2

2012-8-16肩袖损伤是指肩部腱袖、韧带及滑囊等的创伤性炎症。肩袖肌腱是由冈山肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节，形成袖口，故称为肩袖。悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩关节。肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节。它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。+肩关节外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋转，每外展15°肩关节转10°肩胛骨转5°，两者比例为2:1，当外展至90°以上时，每外展15°肩关节转5°肩胛骨转10°，两者比例为1:2.+肩关节的活动范围在正常情况下为：前屈上举150°-170°、后伸40°-45°、外展上举160°-180°、内收20°-40°、水平位外旋60°-80°（或贴壁45°）、水平位内旋70°-90°（或贴壁70°）、水平屈曲135°、水平伸展30°。+要有良好的肩胛部肌肉使肩部保持相当的稳定+肱骨头和关节盂之间须保持密切相接(这主要是由肩袖来完成）+屈：重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头。前屈的运动范围约70°。+伸：主要的肌肉有背阔肌、三角肌后部纤维和肱三头肌长头。后伸时，由于受到关节囊前臂及肱骨头与喙突相接触的限制，故运动范围小于屈的范围，约为60°。+内收：主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下肌。内收时，由于肱骨头滑向关节窝的上方而受到躯干的阻碍，其运动范围很小，约为20°。+外展：主要的外展肌有三角肌（中部纤维）和冈上肌，当肩关节旋外时，肱二头肌长头也参与外展。肩关节外展时肱骨头滑向关节窝的下方，所以运动范围较大，约90°。+旋内：旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纤维。旋内时，肱骨头在关节盂内向后滑动，肱骨大结节和肱骨体向前方转动。+旋外：。旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。旋外时，肱骨头在关节盂内向前滑动，肱骨大结节和肱骨体向后方转动。当上肢垂直时，旋转运动的范围最大，可达120°。+环转：三角肌（三个束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、前锯肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌。肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部，以肱骨大结节处压痛最为明显。夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难向病侧侧卧。过顶时疼痛。+12-25岁：重体力劳动或运动所致；+25-45岁：过度反复劳动或直接撞击征往往是诱因；+45-65岁：常因肩峰撞击引发；+65岁以上：常是退行性病变+损伤位置分类：A.肩袖的关节面B.肩袖的滑囊面C.全层破裂，两面相通+磨损程度分类：0、正常；1、病变范围1cm以下，磨损表浅；2、2cm以下，有若干肌纤维受损；3、3cm以下，大部分肌纤维受损；4、除严重磨损外，常有肌腱瓣状破裂，涉及范围超过一根肌腱；全层肩袖破损分类C1小的破裂，如戳刨状C2裂口小于2cm，局限于一根肌腱内，无肌腱断端可见C3裂口小于3-4cm，侵袭整根肌腱，有小的呈收缩状肌腱断端C4极大裂口，常包括两根肌腱，常呈L型裂口，残端收缩或瘢痕形成，此类破损已不能直接缝合+A和B的1、2型可用刨削法；+A4型可在镜下直接做修补+C1、C2可在镜下用Revo系统修补+A4、B3可在关节镜下用Linvatec肩袖修补系统+凡涉及以下情况者修补同时要做肩峰减压I.A3及A4的部分破裂II.2、3、4的部分破裂III.喙突肩峰韧带明显磨损并伴有骨刺和韧带钙化IV.肱二头肌明显磨损V.肩锁关节有骨刺存在VI.肩袖全层破裂+垂臂征+外旋减弱征+Jobe’s冈上肌试验+外旋（内旋）撞击征+保护解剖结构的修复+防止和减少固定的影响+提高动态稳定性+消除疼痛和炎症+减少肩关节固定带来的消极影响，维持神经肌肉的正常功能+促进相关部位的循环功能，加速解剖结构的恢复+巩固和促进ROM的练习效果+影响康复程序的因素：年龄；损伤性质（急或慢）；撕裂大小（小：〈1cm；中：1-3cm；大：3-5cm；巨大：〉5cm）；职业；期望活动水平；康复潜力（病人主观能动水平）+阶段1：保护期（0-6周）目标：逐渐恢复全关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛A.0-3周1.三角巾舒适悬吊（1-2周）2.摆动练习3.主动助力ROM练习（L-棒练习）4.滑轮系统：仅前屈练习5.肘关节活动，握力练习6.等长练习（亚极量、非疼性）a.外展b.外旋c.内旋d.屈肘e.肩前屈7.止疼手段（冰敷、高频电刺激）*ROM练习应在无疼范围进行，易轻柔，在能耐受情况下渐缓增加活动。+B．3-6周1.继续以上练习2.主动助力L-棒练习外旋/内旋（肩于外展45°）3.外科管（surgicaltubing）外旋/内旋练习（臂在体侧）4.开始肱骨头稳定练习+阶段2—中间期（7-12周）目标：无疼全关节活动、改善肌力、增加功能活动、减少残余疼+A.7-10周1.主动助力关节活动度练习（L-棒）a.前屈到170-180°b.肩于外展90°做内外旋活动：外旋到75-90°内旋到75-85°c.0°外展位做外旋活动：外旋至30-40°*8-10周达全关节活动范围。2.肩关节肌肉练习：a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习b.哑铃等张练习：三角肌岗上肌肘屈肌肩胛肌3.上肢测角计+B．10-12周1.继续以上练习2.开始等动练习（肩胛平面）3.开始侧卧哑铃练习—内旋/外旋4.开始神经肌肉肩胛控制练习+阶段3—高级强化练习阶段（13-21周）目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动+A．13-18周1.肩关节主动牵拉练习主动助力L-棒练习：外旋/内旋2.关节囊牵拉3.渐进强化程序（等张）a.肩前屈b.外展c.岗上肌d.外旋/内旋e.肘关节伸屈肌f.肩胛肌4.等动检查（改良中立位）（14周）外旋/内旋在180°及300°/s5.一般准备程序。+B．18—21周1.继续以上所有练习2.开始间断体育活动阶段4—恢复活动期（21-26周）目标：渐恢复娱乐性体育活动。1.等动检查（改良中立位）2.继续间断体育活动3.继续肌力和柔韧性的10项基本活动。+阶段1：保护期（0-6周）目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症+A.0-3周1.支具或三角巾悬吊（1-2周）2.摆动练习3.主动助力ROM练习（L-棒练习）a.前屈至125°b.外旋/内旋至30°（肩外展40°）4.被动ROM（可耐受）5.滑轮系统：仅前屈练习6.肘关节活动，握力练习7.等长练习（亚极量、非疼性）a.肩前屈b.外展c.外旋/内旋d.屈肘8.止疼手段（冰敷、高频电刺激）+B．3-6周1.去除支具或三角巾悬吊2.继续以上练习3.主动助力L-棒练习肩前屈至145°外旋/内旋（肩于外展65°，可耐受）+阶段2—中间期（7-14周）目标：无疼全关节活动（10周）、改善肌力、减少疼痛A.7-10周1.主动助力关节活动度练习（L-棒）a.前屈到160°b.肩于外展90°做内外旋活动：可耐受程度（大于45°）2.肩关节肌肉练习：a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习b.开始肱骨头稳定练习c.哑铃等张练习：三角肌岗上肌肘屈肌/伸肌肩胛肌*等张练习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱骨头稳固练习+B．10-14周（全关节活动可望在10-12周获得）1.继续以上练习2.开始等动练习（肩胛平面）3.开始侧卧哑铃练习—内旋/外旋4.开始神经肌肉肩胛控制练习+阶段3—高级强化练习阶段（15—26周）目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动A.15-20周1.肩关节主动牵拉练习：主动助力L-棒练习：前屈、外旋/内旋2.关节囊自我牵拉3.渐进强化程序（等张）a.肩前屈b.外展（至90°）c.岗上肌d.外旋/内旋e.肘关节伸屈肌f.肩胛肌4.一般准备程序。+B．21—26周1.继续以上所有练习2.等动检查（改良中立位）外旋/内旋在180°及300°/s3.开始间断体育活动+阶段4—恢复活动期（24-28周）目标：渐恢复娱乐性体育活动。1.继续所有肌力练习2.继续所有柔韧性练习3.继续间断体育活动+阶段1：保护期（0-8周）目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症A．0-4周1.支具或三角巾悬吊（1-2周）2.摆动练习3.被动ROM（可耐受）a.前屈b.外旋/内旋（肩外展45°）4.肘关节活动5.握力练习6.CPM7.等长练习（亚极量、非疼性）a.外展b.外旋/内旋c.屈肘8.止疼手段（冰敷、高频电刺激）9.第2周开始轻微主动助力L-棒练习+B．4-8周1.去除支具或三角巾悬吊2.主动助力L-棒练习肩前屈至100°外旋/内旋40°（肩于外展45°，可耐受）3.继续止疼手段+阶段2—中间期（8-14周）目标：达到全关节活动（12周）、渐增加肌力、减少疼痛A.8-10周1.主动助力关节活动度练习（L-棒）a.前屈到可耐受b.肩于外展90°做内外旋活动：可耐受程度2.肩关节肌肉等张练习：a.三角肌至90°b.侧卧练习—内旋/外旋c.岗上肌d.肘屈肌/伸肌e.肩胛肌*等张练习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱骨头稳固练习+B.10-14周1.全关节活动可望在12—14周获得2.继续以上练习3.开始神经肌肉肩胛控制练习+阶段3—高级强化练习阶段（15—26周）目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动A．15-20周1.肩关节主动牵拉练习：主动助力L-棒练习：前屈、外旋/内旋2.关节囊自我牵拉3.渐进强化程序（等张）a.肩前屈b.外展（至90°）c.岗上肌d.外旋/内旋e.肘关节伸屈肌f.肩胛肌4.一般准备活动。+B．21—26周1.继续以上所有练习2.等动检查（改良中立位）外旋/内旋在180°及300°/s3.开始间断体育活动+阶段4—恢复活动期（24-28周）目标：渐恢复娱乐性体育活动。1.继续所有肌力练习2.继续所有柔韧性练习3.继续间断体育活动谢谢！