注射用水风险评估

注射用水风险评估计划1、目的本次风险评估针对注射用水使用过程的风险点进行评估，针对风险大制定CAPA，降低风险，保证所使用的注射用水符合质量要求。2、依据文件质量风险标准管理规程工艺用水取样标准操作规程3、职责与权限3.1组织机构：质量风险管理小组组长：成员：3.2质量风险管理小组组长为风险管理提供适当的资源，对风险管理工作负领导责任。保证给风险管理、实施和评定工作分配的人员是经过培训合格的，保证风险管理工作执行者具有相适应的知识和经验。3.3QA负责形成风险分析、风险评价、风险控制分析评价的有关记录，并编制风险管理报告。3.4小组成员从不同角度分析所有已知的和可预见的危害。3.5质量风险管理小组定期对风险管理活动的结果进行评审，并对其正确性和有效性负责。3.6QA负责对所有风险管理文档的整理工作。4、风险分析4.1参加风险分析的人员运用失效模式分析分析取样过程中已知和可预见的危害事件序列，组织相关进行风险评价和风险控制措施的分析与实施并编制成相应的表格。4.2风险分析内容包括4.2.1可能影响注射用水使用质量的危害及危害序列4.2.2危害发生及其引起注射用水使用失败的可能性4.2.3注射用水质量失败的严重度4.3运用FMEA工具进行分析5、风险评价5.1质量风险管理小组对经风险分析判断出的危害进行发生可能性、严重性及可检测性试探分析，根据本计划确定的风险可接受准则判断风险的可接受性。5.2以下是为本次风险管理确定的风险可接受准则。5.2.1严重性：等级名称分值定义高3注射用水质量失败，影响检验结果，造成质量事故中2对产品检测结果有一定影响低1对产品检测结果无影响5.2.2可能性等级名称分值定义高3极易发生中2易发生低1从未发生过5.2.3可检测性等级名称分值定义高1直接可以发现中2通过QC检验可被发现低3不能被及时检验发现，在以后的生产过程中发现5.2.4接受准则风险因子（R）=严重性（S）×可能性（P）×可检测性（D）通过分析并计算出风险因子R，然后需要规定对R所代表的风险进行控制。可检测性风险分严重性风险分可能性风险分高1高3高3中2中2中2低3低1低1对风险点的风险因子（R）≥6时应对其关注和分析，并制定相关CAPA来降低风险。5.3在经过风险分析和风险评价过程判断出所有的风险均应制定CAPA降至可接受区，当风险被判断为不可接受时，应收集相关资料和文献对风险进行风险、受益分析，如果受益大于风险，则该风险还是可接受的，如果风险大于受益则设计应放弃。5.4对风险可能性不能加以估计的危害处境，应编写一个危害的可能后果清单以用于风险评价和风险控制，采取合理可行降低法将风险降低到合理可行的最低水平，对于无法降低的风险进行风险、受益分析，如果受益大于风险，则该危害可接受，如果风险大于受益，则风险不可接受。5.5在可接受区，风险是很低的，但是还应主动采取降低风险的控制措施。5.6受益必须大于风险才能判断为可接受。6风险控制6.1质量风险管理小组应按《质量风险标准管理规程》4.3.4项要求对风险进行判断，对经判断为不可接受的风险，质量风险管理小组应按《纠正与预防措施标准管理规程》启动纠正与预防措施程序，制订纠正与预防措施，降低风险。并将降低风险措施写入相应的取样操作规程。6.2制定的措施应从以下但不限于以下方面制定6.2.1降低风险发生的可能性6.2.2降低风险的可检测性6.2.3降低风险的严重性6.2.4在文件详细表述取样过程及控制点6.3在CAPA实施中或实施后，应对实施效果进行确认，以确定控制措施的适应性和有效性，对采取措施后的风险均应按本计划中第5条的风险可接受准则进行评价，对判断为不可接受的应采取进一步的风险控制措施，如果控制措施不可行，则应收集和评审相关的资料和文献对风险进行风险/受益分析，若受益大于风险，则风险依然是可接收到，如果风险大于受益，则为不可接受。7风险沟通7.1由QA主任《质量风险标准管理规程》中4.3.5项要求起草《注射用水风险评估报告》并进行审核批准。7.2由QA主任依据该风险的CAPA，按《文件标准管理规程》规定的程序修订相应的文件。8风险的评审按《质量风险标准管理规程》中4.3.6项要进行评审。注射用水风险评估记录1、概述本次风险评估按《注射用水风险评估计划》，对注射用水使用过程从严重性、可能性及可检测性，使用FMEA工具进行了分析，并制定了CAPA降低在注射用水使用过程中使用失败的风险性。2、时间：3、地点：4、参加人员：5、会议记录：6、识别、分析、评估潜在风险见表1按《注射用水评估计划》中5.2.4项要求，需对以下三点制定CAPA来降低风险：材质的适用性R=6纯化水与非控制环境的接触R=6流量R=6温度R=67、风险控制7.1按《注射用水风险评估计划》的要求从以下四个方面制定CAPA。降低风险发生的可能性、降低风险的可检测性、降低风险的严重性及在文件详细表述取样过程及控制点。7.2经分析，对以上所有判断应该关注和分析R=6的三点风险制定CAPA。在取样SOP中规定双人操作、复核，相互监督、相互提醒，避免出现操作失误，尽量减少人为损失。在采取改进措施后风险水平（见表二）中体现了，通过增加1人操作，对相应的风险点均有效进行了控制，从而降低了操作过程中的风险。表一风险优先数排序关键过程可能的失败模式可能的失败影响严重程度可能的原因发生的可能性现在的控制方法可检测性风险排序（RPN）1、材质的适用性材质不适于注射用水利于微生物滋生而导致的水污染3制备及配送系统的设计不当2过滤器维护方案到位1、纯化水质量符合要求162、安装中是否存在死角、盲管安装中存在死角、盲管导致水污染生物膜的滋生而导致的水污染3制备及配送系统的设计不当1增加此处排水量，并作验证多久排放一次水不滋生细菌，以此增加排放此处不流动水次数。133、纯化水与非控制环境的接触纯化水质被污染颗粒或微生物引起水污染3制备及配送系统的设计不当2储罐的通气口应安装不脱落纤维的疏水性除菌滤器，定期做完整性测试。164、流量流量不足，水被污染影响正常生产3制备及配送系统的设计不当工艺参数不当2规程规定取样方案安装流量计和压力计165、温度水温过低，致水滋生微生物水污染3制备及配送系统的设计不当工艺参数不当2规程规定取样方案严格监测在线温度166、消毒消毒不彻底消毒效率降低，微生物水污染2消毒工艺设计不当工艺参数不当2规程规定取样方案定期更换紫外灯14表二采取改进措施后风险水平关键过程可能的失败模式整改前RPNCAPA可能的失败影响严重程度可能的原因发生的可能性现在的控制方法可检测性整改后RPN1、材质的适用性材质不适于注射用水6过滤器维护方案到位纯化水质量符合要求水污染3过载或人员操作至安装错误1定期做完整性测试，并及时更换，保证纯化水质量；生产中，一人操作一人复核。133、注射用水与非控制环境的接触注射用水质被污染6储罐的通气口应安装不脱落纤维的疏水性除菌滤器，定期做完整性测试。颗粒或微生物引起水污染3制备及配送系统的设计不当1定期对员工培训，并现场实施考核，定期抽查，确认做完整性测试，储水罐清洁到位，防止残留死角。134、流量生产中止6规程规定取样方案安装流量计和压力计生物膜的滋生而导致的水污染3用水量大，生产使用水点多，供水不足，储水罐体积小。1警报激活，定期校准仪表135、温度水温不当，致水被污染6规程规定取样方案严格监测在线生物膜的滋生而导致的水污3人员操作1定期对员工培训，并现场实施考核，定期抽查，生产中，13温度染一人操作一人复核注射用水风险评估报告1、风险评估会议基本信息1.1会议日期：1.2地点1.3参加人员1.4会议记录2评估目的通过对注射用水操作和使用过程进行风险评估，为正确操作和使用提供依据。3质量风险管理小组职责姓名部门职务分工主要职责质保部质量副总（质量受权人）组长组织风险评估会议，管理风险评估过程；从法规与质量的角度识别评价风险生产部生产副总组员从过程、质量与设备角度识别评价风险质保部部长组员质量、操作过程及检验角度识别评价风险从法规硬件员式培训、技能物料检验生产过程使用物料车间车间主任组员生产过程使用物料4、风险评估过程与结果4.1本次风险评估完全按照《质量风险管理规程》规定的流程及在《注射用水风险评估计划》进行，在风险评估过程中充分考虑了注射用水操作和使用过程中影响水质的各种风险因素。4..2以下是为本次风险管理确定的风险可接受准则。4.2.1严重性：等级名称分值定义高3注射用水质量失败，影响检验结果，造成质量事故中2对产品检测结果有一定影响低1对产品检测结果无影响4.2.2可能性等级名称分值定义高3极易发生中2易发生低1从未发生过4.2.3可检测性等级名称分值定义高1直接可以发现中2通过QC检验可被发现低3不能被及时检验发现，在以后的生产过程中发现4.2.4接受准则RPN=严重性（S）×可能性（P）×可检测性（D）通过分析并计算出风险因子R，然后需要规定对R所代表的风险进行控制。可检测性风险分严重性风险分可能性风险分高1高3高3中2中2中2低3低1低1对风险点的RPN≥6时应对其关注和分析，并制定相关CAPA来降低风险。4.3小组成员列出注射用水设计、操作、使用过程的关键步骤，对关键步骤运用了FMEA从严重性、可能性及可检测性进行了风险分析、排序。按接受准则要求，依据RPN值确定了需要进行关注和分析的风险点有四个（见附表一）：1、材质不适于注射用水，2、注射用水质被污染，3、流量不足，水被污染，4、水温不当，致水被污染，4.4小组成员针对4.3项确定的关注和分析风险点，制定的CAPA,规定在设备在设计时采用与水不产生反应，且不能利于微生物的生长；在安装中不设计盲管；与空气接触的水均有过滤器；通过对仪表的校正来有效控制工艺参数等，并在文件中进行规定。4.5小组成员针对采取的措施按4.2项标准，运用运用了FMEA从严重性、可能性及可检测性进行了风险分析、排序。通过评估已将RPN降低到3，达到了可接受风险（见附表二）。5风险评估结论修订现行的《注射用水标准操作规程》文件，将4.4项下内容在文件中规定。6后续工作6.1由质保部负责对采取的CAPA进行确认。6.2由QA主管监督执行。6.3由质量风险管理小组在措施执行1个月后对该风险可能会影响到原先决策事件进行审核。表一风险优先数排序关键过程可能的失败模式可能的失败影响严重程度可能的原因发生的可能性现在的控制方法可检测性风险排序（RPN）1、材质的适用性材质不适于注射用水利于微生物滋生而导致的水污染3制备及配送系统的设计不当2过滤器维护方案到位2、纯化水质量符合要求162、安装中是否存在死角、盲管安装中存在死角、盲管导致水污染生物膜的滋生而导致的水污染3制备及配送系统的设计不当1增加此处排水量，并作验证多久排放一次水不滋生细菌，以此增加排放此处不流动水次数。133、纯化水与非控制环境的接触纯化水质被污染颗粒或微生物引起水污染3制备及配送系统的设计不当2储罐的通气口应安装不脱落纤维的疏水性除菌滤器，定期做完整性测试。164、流量流量不足，水被污染影响正常生产3制备及配送系统的设计不当工艺参数不当2规程规定取样方案安装流量计和压力计165、温度水温过低，致水滋生微生物水污染3制备及配送系统的设计不当工艺参数不当2规程规定取样方案严格监测在线温度166、消毒消毒不彻底消毒效率降低，微生物水污染2消毒工艺设计不当工艺参数不当2规程规定取样方案定期更换紫外灯14表二采取改进措施后风险水平关键过程可能的失败模式整改前RPNCAPA可能的失败影响严重程度可能的原因发生的可能性现在的控制方法可检测性整改后RPN1、材质的适用性材质不适于注射用水6过滤器维护方案到位纯化水质量符合要求水污染3过载或人员操作至安装错误1定期做完整性测试，并及时更换，保证纯化水质量；生产中，一人操作一人复核。133、注射用水与非控制环境的接触注射用水质被污染6储罐的通气口应安装不脱落纤维的疏水性除菌滤器，定期做完整性测试。颗粒或微生物引起水污染3制备及配送系统的设计不当1定期对员工培训，并现场实施考核，