危重患者镇静镇痛

重症监护病房镇静治疗的应用为什么需要镇静、镇痛治疗•自身严重疾病的影响–难以自理–各种有创诊治操作–自身伤病的疼痛•环境因素—–被约束于床上–灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺–邻床病人的抢救或去世……•隐匿性疼痛–气管插管及其它各种插管–长时间卧床•对未来命运的忧虑–对疾病预后的担心，–死亡的恐惧，–对家人的思念与担心……推荐意见1•镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)镇痛与镇静治疗的目的和意义•消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋•帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆•减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全•降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担•推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因(E级)•推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗(E级)ICU镇静镇痛治疗的特点•累积剂量大•药代/药效动力学不稳定•需要经常判断镇痛镇静程度，并随时调整药物种类与剂量为什么？•需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间•尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能•需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能•由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响ICU病人镇痛镇静指征•疼痛•焦虑–推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)•躁动–推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）–推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)–推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)•谵妄–推荐意见8:ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）ICU病人镇痛镇静指征•睡眠障碍–推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）–推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)镇痛ANALGESIA疼痛定义•世界卫生组织(WHO，1979年)•国际疼痛研究协会(IASP，1986年)•不愉快感觉和情感体验疼痛的因素–原发疾病、侵入性操作或创伤–监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等)–长期制动–……疼痛的影响•睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动•心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应•刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全•……推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)疼痛评估•最可靠和有效的疼痛指标是病人自述•疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度•疼痛强度的评估（一维法）–语言评分法(VRS)：–视觉模拟法(VAS)：–数字评分法(NRS)：语言评分法(Verbalratingscale,VRS)疼痛程度难于忍受Excruciating剧烈疼痛Severe疼痛不适Moderate轻微疼痛Weak不痛None评分43210视觉模拟法(Visualanalogscale,VAS)数字评分法(Numericratingscale,NRS)面部表情评分法（FacesPainScale，FPS）术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受推荐意见•应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录(C级)•病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度(B级)•观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人(B级)镇痛治疗的方法与药物选择•药物治疗–阿片类镇痛药–非阿片类中枢性镇痛药–非甾体抗炎药（NSAIDS）–局麻药•非药物治疗–心理治疗–物理治疗阿片类镇痛药物•优点–起效快–易调控–用量少–较少的代谢产物蓄积–费用低廉•副作用–呼吸抑制–血压下降和胃肠蠕动减弱–阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁常用的阿片类镇痛药物•吗啡–对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响–对低血容量病人则容易发生低血压–在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重•芬太尼–镇痛效价是吗啡的100-180倍–静脉注射后起效快，作用时间短–对循环的抑制较吗啡轻–重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应–快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气常用的阿片类镇痛药物•瑞芬太尼–代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解–清除率不依赖于肝肾功能–对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。•舒芬太尼–镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。•哌替啶（杜冷丁）–镇痛效价约为吗啡的1/10–大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关–禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应–所以在ICU不推荐重复使用哌替啶推荐意见•18．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）•19．对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）•20．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）•21．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）•22．持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）镇静SEDATION为什么需要镇静治疗？焦虑（anxiety）一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态•大于50％的ICU病人有焦虑症状•多种原因导致焦虑：–持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备）–持续的环境灯光、时间倒错–过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）–睡眠干扰、对自身疾病的担心–……躁动（agitation）伴有不停动作的易激惹状态伴随着挣扎动作的极度焦虑状态•见于ICU各年龄段患者，约71%的病人至少发生过一次躁动•躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛等•部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始(C级推荐)镇静和躁动的评估•主观性评分：–Ramsay评分法、–镇静-焦虑评分法TheRikerSedation-AgitationScale,SAS–运动行为评分MotorActivityAssessmentScale,MAAS•客观性评分：–脑电双频指数（BIS）分数描述定义7危险躁动拉扯气管内插管，试图拔导管，爬床栏，敲打医务人员，翻来覆去6非常躁动不顾经常语言提醒，镇定不下来，需要身体限制5躁动焦虑或轻微躁动，试图坐起。语言指导后可镇静4安静和能合作性镇静镇定，容易唤醒，听从命令3镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，听从简单命令2非常镇静物理刺激苏醒，不能交流及听从命令，可自主移动1不能唤醒对恶性刺激轻微或无反应，不能交流及听从命令6危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及导管，翻来覆去袭击医务人员，试图爬出床栏，要求时不能安静下来5躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令（如要求就躺下但马上回复并想坐起或向床外伸出肢体）4烦躁配合无外界刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令3镇定配合无外界刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令2触摸、叫名字有反应睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体1只对恶性刺激反应睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体0无反应恶性刺激时无活动1醒着病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2病人配合，有定向力，安静3病人只对命令有反应4入睡对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应5对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应6对眉间灯光或大声听觉刺激无反应恶性刺激=吸痰或5秒钟的用力按压眼眶、胸骨或甲床镇静、躁动评分系统Riker镇静和躁动评分SAS肌肉运动评分MAASRamsay评分推荐•24．对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）•25．需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）•26．短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)•27．长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)•28．对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)•29．镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)推荐•应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果和对治疗的反应(C级推荐)•推荐使用一个有效的镇静评估方法(SAS、MAAS或VICS)(B级推荐)•客观镇静评估法，如BIS还没有全面地测试过，因此还不能在ICU中常规使用(C级推荐)镇静治疗效果的评价•镇静深度评价方法–Ramsay分级（1974）–Kenny和Chandri分级（1989）–CooK和Palma分级（1989）–Rosen分级–舒适程度（儿童）分级（1994）–其它镇静治疗效果的评价Ramsay的麻醉深度评分–1级：焦虑和烦躁–2级：安静、合作和定向力维持–3级：仅有遵嘱反应–4级：睡眠状态，但叩眉反应敏感或对强烈声音刺激反应–5级：睡眠状态，并且对上述刺激反应微弱–6级：对恶性刺激也无反应谵妄Delirium•ICU病人谵妄症状发生率高达80％。•临床特点为精神状态突然改变或情绪波动、注意力不集中、思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态•通常表现为整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒谵妄Delirium•谵妄可表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有–情绪低沉型表现为精神活动迟钝，如表情安静、注意力不集中、活动下降、少数表现呆滞，往往提示预后较差–情绪活跃型表现为言语激越、攻击性行为、定向力差，给镇静剂后出现精神错乱推荐ICU内应常规进行谵妄评估；CAM-ICU量表是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法（B级推荐）推荐•30．躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级)•31．使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级）