甲状腺相关性眼病的诊治

甲状腺相关性眼病的诊治(thyroidassociatedophthal-mopathy，TAO)2013-08甲状腺相关性眼病TAO•TAO是器官特异性自身免疫性疾病•又名Graves眼病(Graves'ophthalmopathy，GO)、内分泌突眼、浸润性突眼、甲状腺眼病、恶性突眼、甲状腺相关性免疫眼眶病等。•1991年，Wall和Weetman提出GO应称为TAO，因眼病可发生于不同甲功状态：甲亢，亦可见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退和甲状腺功能正常者，后者在眼病随诊过程中可出现甲功异常。•眼科称甲亢伴眼病为GD眼病型，甲功正常仅有眼病者称为眼型GD。•TAO这一命名强调了眼病与多种甲状腺疾病的关系，已逐渐被接受。TAO的表现眼球运动障碍角膜外露软组织炎症视神经损伤突眼眼睑挛缩CourtesyofDr.PetrosPerros内容•1、概述•2、TAO的发病机理•3、TAO病程和活动性评判•4、治疗TAO的流行病学•GD患者中30%-45%有眼征或眼部的症状，但多为亚临床型。•临床明显的TAO仅占GD甲亢的5%-10%。Graves眼病在Graves病中的发病率01020304050未患眼病轻至重度眼病累及视力损伤%Gravs病患者3-5%TAO的流行病学•据统计GD女性的发病远高于男性，女/男之比约为4-6：1。•TAO的女/男比率下降，约为1.8-2.5：1。•Bartley等报道TAO的诊断年龄最小为8岁，最大88岁，平均43岁。•Dallow等报道，TAO的发病年龄在15-86岁（平均52岁）。TAO与不同甲状腺功能状态的关系•TAO可伴不同的甲状腺功能状态文献报告：90%为甲亢；0.8%为甲减；3.2%为桥本；6%甲状腺功能正常。发病机理•TAO是一种器官特异性的自身免疫性疾病，主要的病理改变是眼眶软组织和眼外肌的免疫炎性反应，确切的发病机制尚不清楚，涉及遗传、环境、自身免疫紊乱等多种因素。•眼外肌及眼眶结缔组织的炎症反应及纤维化导致眶内容物体积增大，临床表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等，严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等，成为主要致盲原因之一。•TAO患者眼球在原位及向上转时，均发生眼压升高和不同程度的视神经损害，眼外肌受累以上转运动受限频率最高（69.6％）TAO眼病的发病机理•遗传易感性：HLA-DPBl*201，细胞毒性T淋巴细胞抗原(CTLA-4基因多态性），TNF-a。•环境因素（感染，吸烟等）•免疫抑制机制：细胞免疫，体液免疫脂肪沉积与组织纤维化•通过hTSHR特异性抗血清和Graves病患者的血清免疫杂交试验证实，hTSHR或相关蛋白的免疫反应导致TAO发生。•研究证实，TSHR活化可调节TAO中成纤维细胞的透明质酸合成。在TAO患者眼眶脂肪细胞中也表达TSHR，且眶内前脂肪细胞分化为成熟的脂肪细胞后，其TSHR的表达量增加。TAO患者TSHR的mRNA水平与TAO患者疾病活动度的评分成正比。TSHR作为一种自身抗原在眼眶组织中表达，经表达HLA-Ⅱ类分子的局部抗原递呈细胞吞噬加工后，递呈给T细胞，导致T细胞活化，产生各种细胞因子和黏附分子，并激活CD8T淋巴细胞或B细胞，最终产生各种自身抗体，参与TAO发病。促甲状腺素受体抗体（thyroidstimulatinghormonereceptor，TSHR）TAO主要病理变化：1、眼球后脂肪和结缔组织水肿、浸润、体积增大；2、眼外肌肌炎，淋巴细胞浸润、肌纤维水肿、断裂、坏死，眼外肌体积增大；3、球后组织和眼外肌体积增大使眼球突出，以缓冲球后压力，但缓冲受眼外肌和眶膈的限制。*眼眶炎症及眶引流障碍，引起球结膜水肿和眶周水肿。*眼肌增大及纤维化使眼肌自身的活动障碍，引起复视。*眼睑挛缩和眼球凸出共存，引起暴露性角膜炎。*球后组织增生，压力增高，压迫视神经引起视神经病变。Graves眼病的诊断是不是1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准是否活动2008年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出的判断GO活动的评分方法（clinicalactivityscore,CAS）严重程度2008年EUGOGO提出GO病情严重度评估标准BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347分级定义英文缩写0无体征或症状Nnosignsorsymptoms1仅有体征Oonlysigns2软组织受累Ssoft-tissueinvolvement3眼球前突Pproptosis4眼外肌受累Eextraocularmuscleinvolvement5角膜受累Ccornealinvolvement6视力丧失SsightlossGraves眼病分级标准（ATA）NOSPECS*需达到3级以上可以诊断为TAONOXSPECS√*不是所有的GO病程都是由0级向6级顺序典型发展TAO的活动度评估ClinicalActivityScore（CAS）①自发性球后疼痛②眼球运动时疼痛③眼睑红斑④结膜充血⑤结膜水肿⑥泪阜肿胀⑦眼睑水肿以上7项各为1分，CAS≥4分为TAO活动积分越多，活动度越高EUGOGO推荐的GO严重度的分级(IV,C)威胁视力GO甲状腺疾病相关的视神经病(DON)和/或角膜损伤，立即干预治疗是很有必要的。中重度GOGO尚未影响视力，但是对QoL有很大影响，应评估外科手术或免疫抑制治疗的风险轻度GOGO对QoL影响很小，无法充分证实外科手术治疗或免疫抑制治疗风险的必要性Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008TAO的自然病程•TAO与所有自身免疫性疾病一样可自发缓解或加重。•活动期进入静止期，眼征趋于好转，但难于完全恢复正常。•活动期－－静止期的间期个体间有差别，为数月至5年。甲状腺眼病病程和活动性评判•TAO病程经历2个阶段：•炎性活动期：早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润，成纤维细胞活化，氨基葡聚糖(GAG)沉积和水肿；•静止期：晚期为眼球后组织纤维化及脂肪沉积。•不同病变时期对免疫抑制治疗或放疗的效果不同，因此疾病病程的判断对治疗时机的选择和估计预后有重要意义。特殊检查超声检查B超对眼外肌肥大敏感,A超测量眼外肌的厚度较B超精确,但超声检查不能反映眶内病变与周围机构的关系及眶内组织全貌,尤其是眶后部的改变。影像学检查CT能清晰显示肌肉、软组织及眶骨,已作为诊断GO的常规检查方法,但不能鉴别眼外肌的水肿和纤维化。MRI弥补了CT的不足,可判断GO的活动性。血清学指标GAG:有助于判断GO是否处于炎症活动期,并可预测患者对激素治疗的反应,Woeber发现,GO病人GAG测值的中位数为01097g/L,新发现而未经治疗的GO患者可高达0114g/L,而正常人只有01046g/L,激素治疗疗效好者,GAG水平较治疗前明显下降。血中可溶性白介素受体拮抗因子(solyinterleu-kin-receptorantagonism,SIL-RA):对治疗敏感者的SIL-RA水平相对较高。甲状腺刺激抗体(thyroid-stimulatingantibody,TSAb):GO患者的TSAb水平明显高于GD患者。其他细胞因子:如白介素-6、白介素-10、可溶性细胞间黏附分子-1(solyintercellularadhesionmolecule-1,sICAM-1)等,均可用作判断活动性及预测疗效。•相关CT表现相关MR表现图1横轴位T1WI显示右眼内直肌增粗，边界清楚，呈等信号，信号均匀图2横轴位T2WI显示，右眼内直肌增粗，边界清楚，呈等信号，信号均匀图3冠状位T1WI抑脂增强显示，双眼内直肌、下直肌均匀强化高信号，呈梭形，边界清楚治疗•国际上针对TAO的诊疗指南仅有EUGOGO在2008年形成的专家共识。美国甲状腺协会及美国临床内分泌医师协会ATA有关TAO的诊疗指南侧重于TAO患者控制甲亢方式的选择而缺少针对TAO的具体治疗建议。EUGOGO关于甲状腺功能和GO的推荐所有GO患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能(B)与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，甲亢治疗方法不那么重要(C)在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行频繁的甲状腺功能监测（每4-6周）是非常重要的(C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐渐减量，2个月后停药）(Ib,A)对非活动期GO患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的(IIb,B)，尤其在没有其它GO进展的危险因素（如吸烟等）的情况下(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008EUGOGO关于甲状腺功能和GO的推荐TAO治疗原则1．非重度活动性TAO(CAS4分)，一般只需对症治疗，不需要药物或手术治疗；2．活动性TAO病人(CAS≥4分)，则需药物治疗（包括糖皮质激素）和/或眼眶放疗；3．重度非活动性TAO，眼球活动严重受限或严重突眼引起视功能障碍，药物治疗或放疗疗效甚微或几乎无效，需行手术治疗（眼眶减压术或整复手术）。GO患者改善甲状腺功能力劝戒烟专科医院就诊局部检查鼓励患者轻度中至重度威胁视力局部检查等待-观察康复手术(必要时)稳定无活动有活动无活动糖皮质激素治疗(+/-眶放疗)立即减压手术疗效欠佳(1-2周)仍有活动病情进展稳定无活动稳定无活动康复手术康复手术糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(+/-眶放疗)Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008轻度GO的治疗轻度GO很少应用糖皮质激素，风险大于疗效(IV,C)轻度GO患者大多数更适合继续密切观察病情变化(IV,C)少数轻度GO患者生活质量会被深深影响，从而证明应用中重度GO治疗方法是有必要的(IV,C)Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008中重度GO的治疗•已确立的治疗方法•糖皮质激素•眶部放射线治疗•糖皮质激素联合眶部放射线治疗•非公认的治疗方法•环孢菌素•免疫球蛋白静点•生长抑素类似物•抗氧化剂•细胞抑制因子•利妥昔单抗威胁视力GO(DON)的治疗糖皮质激素(GCs)治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗DON有效的方法(III,B)静脉糖皮质激素(ivGCs)是治疗DON的一线用药(III,B)如果糖皮质激素治疗1-2周后效果欠佳，或出现了明显的副作用，应及时行眶内减压手术(IV,C)糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心由专业人员进行(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008糖皮质激素治疗*主要作用机制：抗炎、免疫抑制作用；抑制眼眶成纤维细胞的增殖；抑制GAG的合成和释放。•对TAO治疗：1.迅速改善眼眶软组织炎性病变的症状和体征如疼痛、充血和水肿等，迅速使视神经病变好转。2.对眼外肌病变及眼球突出的疗效缓慢，相对较差。联合放疗联合眶内减压手术联合其他免疫抑制剂全身用药静脉或口服球后注射局部治疗糖皮质激素糖皮质激素治疗的方法•临床效果最佳的是大剂量醋酸甲泼尼龙脉冲疗法。Kahaly等2005年提出了脉冲治疗12周的静脉给药方案,患者先接受甲泼尼龙500mg/周,6周后再接受半量的激素即250mg/周继续治疗6周,药物的总剂量为4.5g。•球旁注射曲安奈德：(昆明积大制药股份有限公司生产,40g/L)20mg/次,每3周1次。曲安奈德是一种在中效糖皮质激素去炎松的结构基础上合成的长效糖皮质激素,不溶于水,局部作用效果更好。曲安奈德药效持久但起效相对较慢,注射后数小时内生效,经1~2d达最大效应,作用时间可维持2~3周。放疗•60Co和9Mev-电子束混合线治疗。单一用6Mv-X线治疗。照射野：前界：在眼外眦后方，后界：达蝶鞍前方，上界：至眼眶上缘，下界：达上颌窦。照射野面积：4cm×4cm～4cm×6cm。左、右野