甲状腺结节彩超判读及细针穿刺

甲状腺结节临床判读及FNAB简介2020/2/29甲状腺结节的发病率为18.6%1.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.甲状腺结节发病率（%）流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（≥20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989年～2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告甲状腺结节分类分类描述良性结节局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤恶性结节分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌5%～15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）85%～95%良性甲状腺结节甲状腺结节良恶性鉴别6病史1临床表现2辅助检查3病史性别：男性结节恶性肿瘤比率女性年龄：年龄小于20岁或者大于45岁患者，尤其男性年龄小于20岁有单发孤立性实性结节20%-50%为恶性；幼年头颈部放射性检查治疗史甲状腺结节大小及增长速度快慢家族史分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、甲状腺癌综合征；碘的摄入情况临床表现甲状腺结节数量、大小；甲状腺结节生长速度（指南推荐：体积增大超过50%，至少有2条径线增加超过20%；FNAB）结节质地硬，形态不规则，活动度较差同侧颈部淋巴结肿大局部压迫症状：持续性声音嘶哑，发音困难，呼吸困难或吞咽困难（除外咽喉因素）触诊查体只能发现直径大于10mm以上结节触诊检出率为3%～7%甲状腺结节常规检查——辅助检查高清晰甲状腺超声检查可发现直径小于2mm结节，且对于发现甲状腺结节以及判断结节大小、形状、结构、内部特征、血供等方面较为满意，检查价格相对低廉。MRI和CT检查：不如超声敏感，并且检查价格昂贵，临床不推荐常规检查。对胸骨后甲状腺肿的诊断有特殊意义，另外可用于评估甲状腺结节与周围组织的关系（外科术前检查）。•超声检出率为20%～76%•尸检约50%超声结果的第一印象外观：雾里看花、头角峥嵘；(结节边缘不规则)钙化：沙子样微小钙化；血流：结节内信号丰富紊乱；声晕：不完整、缺乏；结构：实性低回声，无囊、少囊纵横比：≥1枣核样皮髓质分界不清淋巴结：颈部淋巴结肿大，门结构消失，或呈囊性变，淋巴结内部有微小钙化或血流信号紊乱结节的形态、边界、边缘完整、厚度均匀：结节声晕完整无中断，厚薄均匀，良性结节的特征不完整、厚、不均匀声晕：结节声晕出现中断，厚薄不均匀，恶性结节的特征完整声晕、厚度均匀不完整、厚薄不均无声晕无声晕：恶性结节的特征结节的声晕结节纵横比以探头视角为参照1≥1横径大于前后径横径小于前后径：恶性倾向纵径：定义为与皮肤垂直的最大径横径：定义为与皮肤平行的最大径二者的比值作为纵横比(anteroposteriortotransversediameterratio)结节回声类型无回声低回声等回声高回声混合回声回声高低是与周围甲状腺实质及颈前肌相比较而言极低回声结节钙化周边环状钙化粗大钙化2mm微钙化=2mm良性钙化环形钙化爆米花样钙化半环形钙化环形钙化恶性钙化病理：乳头状癌病理：乳头状癌粗大钙化，病理：髓样癌粗大钙化合并微钙化病理：结甲肿并乳头状癌浓缩胶质浓缩胶质：甲状腺胶质在结节内高度浓缩，有伴彗星尾征和横条状两种类型代表良性的超声征象(ThyroidImagingReportingandDataSystem,TI-RADS)甲状腺影像报告与数据系统•简化超声医生对甲状腺结节超声表现的解读。•使临床医生能容易地理解甲状腺结节超声报告的临床意义。TI-RADS分类方法（1）（四川省人民医院陈琴教授）分类超声表现恶性风险相应处理措施0类没有结节，正常或弥漫性增大的甲状腺依年龄随诊1类具有典型良性特征：海绵样结节、囊性结节、胶质囊肿0-7%依年龄随诊2类可能良性结节，以实性为主，边界清楚，可有蛋壳样或极大钙化8-23%6个月随诊，如有变化行FNA3类可疑结节，实质结节24-50%3a边界清楚，纵横比=1，等或低回声的实性结节，没有其他恶性提示第3个月,6个月,12个月各随访一次,均无变化则可归为2类3b边界清楚，纵横比1，等或低回声的实性结节，没有其他恶性提示需行FNA，提示良性3个月后随访，若细胞学结果不能确诊则6个月后随访，提示恶性直接手术4类可疑恶性，有1-2项提示结节恶性征象，如极低回声、微钙化、边界不清或淋巴结异常51-90%需行FNA，提示良性每3个月后随访，若细胞学结果不能确诊则行CNB，提示恶性直接手术5类高度怀疑恶性，超过3项提示恶性的征象90%无论穿刺结果如何均考虑手术6类活检证实为恶性需积极采取措施TI-RADS分类方法（2）（上海瑞金医院詹伟维教授）分类超声表现恶性风险相应处理措施1类没有结节，正常或弥漫性增大的甲状腺依年龄随诊2类具有典型良性特征：海绵样结节、囊性结节、胶质囊肿依年龄随诊3类可能良性，囊实性结节，边界清楚，无恶性征象0-5%6个月随诊4类可疑结节6-90%4A具有1项提示结节恶性征象6-20%随访(3月/次)，无变化则可归为3类或行FNA4B具有2项提示结节恶性征象21-50%需行FNA，提示良性，随访(3月/次)；若细胞学结果不能确诊，行CNB；提示恶性---手术4C具有3-4项提示结节恶性征象51-90%无论穿刺结果如何均考虑手术5类高度怀疑恶性，超过4项提示恶性的征象（特殊情况：有恶性征象并伴淋巴结转移）90%直接手术6类活检证实为恶性直接手术恶性征象：实性、纵横比≥1、边界模糊、边缘不光整、极低回声、微钙化形态边界颈部淋巴结血供及频谱声晕内部回声后方回声钙化灶超声TI-RADS规范化词条纵横比边缘超声TI-RADS描述规范化术语内容规范化术语形状卵圆形类圆形不规则形纵横比1≥1边缘光整不光整成角微小分叶边界清晰模糊回声类型无回声低回声等回声高回声混合回声内部结构实性囊性囊实性海绵状声晕完整不完整厚度均匀厚薄不均无钙化环状钙化或半环状钙化粗大钙化微钙化后方回声无改变增强声影(不包括侧方声影)衰减血流分布边缘血管中央血管增加减少无淋巴结异常近圆形皮髓质不完整囊性变钙化血流异常颈淋巴结临床分区III颈中组IV颈下组VI气管前旁组TC最常见转移处III、IV和VI区甲状腺细针吸取细胞学活检•是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法•文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95%•怀疑恶性变者均应进行FNAB•FNAB可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案•值得注意是FNAB不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤穿刺指征26√直径＞1cm的甲状腺结节√直径＜1cm的甲状腺结节，合并以下情况•高危病史童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史•超声征象超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常•其他影像学检查18F-FDGPET显像阳性•实验室检查伴血清Ct水平异常升高随访穿刺指征27征象描述结节明显生长•结节体积增大50%以上•至少有2条径线增加超过20%症状与体征•声音嘶哑、呼吸/吞咽困难•结节固定、颈部淋巴结肿大甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。技术细节•术前检查、医患沟通注意完善，提前告知患者注意事项。•病人仰卧在检查床上，充分暴露颈部，有利于超声观察整个甲状腺。超声医师一般站在病人胸部位置，超声检查使用10-12MHz的高频线阵探头，探查合适的进入结节的路径，避开重要器官组织，如较大的血管、气管等，以减少穿刺时可能发生的出血情况。•嘱病人在FNAB过程中尽量平静呼吸，不要吞咽或说话，可以以手示意。•酒精消毒，超声探头表面覆盖无菌隔离物，试移动探头放在可以看到结节的最佳位置。•在连续的超声引导下，针尖到达病灶内部，适度移动针尖，使更多的细胞脱落并被负压针管吸入，尽量避免大幅横向摆动，对于混合囊实性结节或以囊性为主的结节，实性部分是穿刺的目标，可提高诊断的有效性，如结节内伴有钙化时，应尽量在钙化灶周边穿刺，如存在囊性部分时，注意尽量采集囊壁细胞。如果彩色多普勒超声显示结节内有血流丰富的成分，也应成为穿刺的目标。•样本涂片固定保存，穿刺完成后，进行包扎加压。有条件的可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。并发症•①皮下或包膜下出血形成血肿发生率很低，一般不严重。多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。多在数日内消退，不需特殊处理。•②感染，无菌操作下发生率极低，可做抗炎处理。•③局部不适或疼痛少数病人在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。•④气管损伤可引起咳嗽或咳血，嘱病人安静休息，避免紧张。•⑤颈部血管损伤，造成假性动脉瘤，手压可闭合。•⑥神经损伤，罕见。多在数日内消退，不需特殊处理。FNAB结果判定FNAB结果结节为恶性的可能性可能的病变类型取材无法诊断或不满意1%～4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0%～3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变不确定5%～30%细胞增生活跃或滤泡性病变可疑恶性60%～75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%～99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤3031甲状腺结节的临床评估和处理流程图病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”2020/2/29