神经外科手术定位

神经外科手术定位定位方法仪器定位：立体定向仪、导航系统测量定位：CT、MRI定位依赖于参照物或参照平面手术定位就要找到颅脑或脊柱体表标记（或体表投影）作为参照颅脑手术定位参照标志头颅表面骨性解剖标志及其定位鼻根、眉弓、眉间、额骨颧突、颧弓外耳道、前囟点、人字点、矢状缝冠状缝、人字缝、翼点、枕外隆凸星点、乳突、顶结节、下颌角等颅骨颌面骨性解剖标志重要骨性解剖标志及其定位眉弓：对大脑额叶的下缘，其内侧份的深面有额窦翼点：额、顶、颞、蝶四骨交界，内面有脑膜中动脉前支通过定位：(a)颧弓中点上方两横指(b)颧弓中点垂直线与眶上缘水平线交叉点(c)颧弓上缘上方4cm,额骨角突后方3.5cm翼点pterion：位颧弓中点上方约4cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈H型，少数呈N型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。重要骨性解剖标志及其定位颧弓：颧弓上缘相当于大脑半球颞叶前端下缘额结节：额鳞外面向前隆凸部分，深面适对大脑半球额中回前囟点（冠矢点）：冠状缝与矢状缝交点定位：(a)成人位于矢状线上距眉间13cm(b)鼻根至枕大孔后缘连线的前中1/3交界处重要骨性解剖标志及其定位人字点（人字缝尖）：矢状缝与人字缝交点定位：成人位于矢状线上枕外粗隆上方6.5cm星点：枕、顶和颞骨乳突部会合处，相当于人字缝下端，深部为横窦与乙状窦交接点定位：(a)外耳道中心后方3.5cm与上项线上1.5cm会合处(b)颧弓根与枕外隆凸连线中点，触摸凹陷处顶结节耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。重要骨性解剖标志及其定位乳突：乳突后部的内面有乙状窦沟，容纳乙状窦上项线：枕外隆凸的两侧，内面平横窦枕外隆凸（枕外粗隆）：与枕骨内面窦汇相对应侧脑室穿刺定位额入法（穿刺侧脑室前角）：常用于脑室造影或急救性引流。冠状缝前1cm，中线旁开2.5cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道连线，深度不超过5cm。侧脑室穿刺定位经前囟法：用于前囟未闭的婴幼儿。经前囟侧角穿刺，其方向与额入法相同。前囟大者与矢状面平行，前囟小者针尖稍指向外侧。侧脑室穿刺定位枕入法（穿刺侧脑室后角）：用于脑室枕大池分流术或后颅窝手术中及术后持续脑脊液引流。枕外粗隆上方5-6cm，中线旁开3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准眉嵴(同侧眉弓外端），穿刺深度不超过5-6cm。侧脑室穿刺定位侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区）：用于脑室腹腔分流术。穿刺侧脑室下角时，在耳廓最高点上方1cm，方向与脑皮层垂直，深度约4-5cm。侧脑室穿刺定位经翼点入路的脑室穿刺（穿刺侧脑室前角）：由于骨瓣和硬脑膜已经翻开，无法利用骨性标志进行定位，可采用下法：蝶骨嵴残端内侧眶板上方2.5cm，侧裂静脉前方2.5cm，即为穿刺点（Paine点），垂直皮层刺入5cm。因其距Borca区较近，且穿刺时损伤尾状核几率较大，所以，其并发症一直较高。Krǒnlein颅脑结构表面定位六条重要标志线AB线(下水平线)通过眶下缘与外耳门上缘CD线(上水平线)通过眶上缘，与AB线平行EF线(前垂直线)通过颧弓中点的垂直线GH线(中垂直线)通过下颌关节(髁突中点)的垂直线IK线(后垂直线)通过乳突基部的垂直线矢状线：眉间(鼻根)与枕外隆凸的连线Krǒnlein颅脑结构表面定位五个重要交点P点：颧弓中点M点：翼点，脑膜中动脉前支通过O点：脑膜中动脉后支通过K点：中央沟上端，相当于矢状线中点后2cmN点：角KMD平分线与矢状线交点脑膜中动脉的体表投影1)前支通过M点，探查点为距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4.5cm的两线交点2)后支通过O点，探查点为外耳门上方2.5cm3)主干通过P点上缘中央沟的体表投影1)MK线，介于中后垂直线之间部分2)中央沟位于冠状缝后方约两横指，与冠状缝平行外侧裂的体表投影MN线，介于前后垂直线之间部分中央前后回的体表投影中央沟投影线前后各1.5cm范围内运动性语言中枢的体表投影M点(翼点)的上方大脑下缘的体表投影鼻根中点上方1.25cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线颅脑结构简易定位方法（1）颅脑结构简易定位方法(1)外侧裂：额骨颧突与矢状线75%点连线的前3/4中央沟：上端为矢状线中点后2cm下端为中央沟上端和颧弓中点的连线与外侧裂的交点上下端连线即为中央沟翼点：额骨角突后3cm，位于外侧裂投影线上B50％点2cm75%点顶结节ACD1.5cm颅脑手术的影像学定位确定恰当的参照点和参照平面，进行测量或计算把影像学提供的二维图像信息整合，进行直角坐标系的三维重建将影像学和实体相结合把三维重建结果反映到实体上扫描基线听眉线（EM线）：外耳孔与眉间的连线听眦线（OM线）：外耳孔与同侧眼外眦的连线听眶线（RB线）：外耳孔与同侧眼眶下缘的连线一般以听眦线为基线向上扫至头顶层厚：8-10mm,层距：8-10mm常用横断面扫描基线利用CT进行定位î常规扫描一般情况下不用高分辨率扫描，常规扫描层厚与层距：10mm，扫描方式采用连续扫描。î特殊扫描薄层扫描：层厚5mm以下，用于观察细小病灶，扫描患者的射线剂量增加。CT横断面定位基本方法①确定病变的左右侧，至关重要②确定CT的基线(基准平面)根据CT已有定位片确定基准平面根据CT(眼球、眉弓、外耳道、颧弓、角突、枕外粗隆)判断基准平面或零平面进行CT扫描时贴定位标记CT横断面定位基本方法③确定病变在横断面上的位置从CT层面标志计算出病变所在CT层面与基准平面距离；在头皮上画出与基线或基准平面垂直的标识线或冠状平面(可通过外耳道),或画出与基线平行的间距为1cm的若干平行线；确定并在头皮上画出与基准平面平行的病变所在平面CT横断面定位基本方法④确定病变在矢状面和冠状面上的位置将CT基准平面与病变所在平面进行叠加，确定与外耳道连线对应的病变所在层面的连线，量出病变与矢状线和外耳道连线的垂直距离，从而确定病变在矢状位和冠状位的位置。也可以根据病变所在CT平面量出病变与矢状线的前极或后极的弧形距离，在头皮相应平面上量出，并标示，结合病变与中线距离，确定病变在矢状位和冠状位的体表投影。CT横断面定位基本方法⑤根据横断面、矢状面和冠状面位置确定病变空间位置，进而根据手术需要画皮瓣。例1病灶较深例1数据OMS0.00基线通过颧弓中线与外耳道连线相距1cmOMS59.00通过病变中心平行线与外耳道连线相距4cm正中矢状线旁开1cm距正中矢状线前极弧线15cm、后极7cm病变中心在旁开中线1cm矢状面上例2病变贴近颅骨MRI定位基本方法①确定病变在横断面上的位置根据MRI横断面定位：依据MRI定位片确定基准平面，计算出病变层面与基准平面距离，确定病变在横断面上的位置根据MRI矢状面定位：根据MRI冠状面定位：MRI定位基本方法②确定病变在矢状面上的位置根据MRI矢状扫描病变所在矢状层面，找到正中矢状面，计算出病变旁开正中矢状面的距离，确定病变在矢状面上的位置根据MRI冠状扫描病变所在冠状层面，量出与正中矢状线的垂直距离或与正中矢状线最高点弧形距离，确定病变在矢状面上的位置根据MRI横断扫描病变所在横断层面，量出病变与正中矢状线距离，确定病变在矢状面位置MRI定位基本方法③确定病变在冠状面上的位置根据MRI冠状扫描病变所在层面，人为找一基准冠状面，如通过外耳道或其他标记的冠状面，计算出与基准冠状面的距离，确定其在冠状面上的位置根据MRI矢状扫描病变所在层面，量出与前后极或与外耳道所在冠状面的垂直距离，确定其在冠状面上的位置根据MRI横断扫描病变所在层面，量出与前后极距离，确定其在冠状面上的位置MRI定位基本方法④根据病变在三个断面上的位置确定病变空间位置，进而设计皮瓣例3MRI横断面定位例3MRI横断面定位例4MRI冠状断面定位利用头皮标志利用体表（耳朵）标志利用外加标志Mayfield头架固定脚放置遵循原则：1）避免放置在覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质，如颞骨鳞部；2）避免放置在颞肌或枕下区肌群内，因不能良好受力而无法提供足够的稳定性；3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦上、已存在的分流设备或以往的颅骨缺损处；4）、固定脚应距离头皮切口至少2～3cm,以保证充分暴露术野；5）、3个固定脚应放置在不同的三维平面上；6）、固定脚压力应适中，应避免过紧穿透内板；7）、尽量考虑美容，在发际内固定脊髓手术定位脊柱的表面标志脊柱的表面标志第7颈椎棘突：较长，可作为辨认椎骨序列的标志第3胸椎棘突：两侧肩胛冈内侧端连线第7胸椎棘突（横突）：两肩胛骨下角连线，相当于第8胸椎水平第3腰椎横突：平脐第4腰椎棘突：两侧髂嵴最高点连线第2骶椎棘突：两侧髂后上棘连线第12肋：但有时很短，易将第11肋误认为第12肋脊髓手术定位方法根据MRI确定病变位置根据脊柱表面标志，在患者身上找到认为理想的位置通过拍摄X线片，调整位置示例