透析患者贫血治疗达标管理

透析患者贫血治疗达标管理1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818)815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.中国与美国CKD患病率相近且均较高•中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者1CKD患病率（%）•美国一项大型横断面研究纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告进行分析，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者210.8140481216中国美国52.0598.24020406080100120非透析患者透析患者非透析患者与透析患者贫血患病率（%）P＜0.001•中国（N=845）大型横断面调查发现CKD非透析患者贫血发生率52.05%，CKD透析患者贫血发生率为98.24%（P＜0.001)，血透（HD）组贫血患病率较腹透组（PD）组略高（P＜0.05)透析患者贫血患病率高达95%以上林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.10089.36020406080100120HD组PD组HD组和PD组贫血患病率（%）P＜0.05机构百分位95th75th50th25th5th中国透析患者血红蛋白水平低•中国有21%的透析患者Hb水平9g/dL，而日本和北美分别仅有10.3%和2.7%•研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中国患者的Hb分布及贫血相关治疗，并且将数据与日本和北美的DOPPS数据对比•DOPPS：透析预后和治疗模式研究LiZuoetal.BloodPurif.2016;42(1):33–43.Hb＜9g/dl患者占比机构百分位（%）01040203050中国日本北美机构数=病例数=45591561,3501,5714,944中国透析患者Hb在10-12g/dL范围内低•中国仅有41.7%的透析患者Hb水平为10-12g/dL，而日本和北美分别有58.5%和60.4%•研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中国患者的Hb分布及贫血相关治疗，并且将数据与日本和北美的DOPPS数据对比LiZuoetal.BloodPurif.2016;42(1):33–43.41.7%58.5%60.4%30%40%50%60%中国日本北美Hb（g/dL）低Hb水平透析患者死亡率上升2.402.041.751.531.001.901.591.391.231.501.241.110.990129g/dL9-9.5g/dL9.5-10g/dL10-10.5g/dL10.5-11g/dLHR•与Hb水平达10.5-11g/dL的血透患者相比，Hb水平9g/dL死亡风险上升90%（HR1.90，95%CI1.50-2.40），Hb水平在9-9.5g/dL和9.5-10g/dL死亡风险亦上升•研究背景：本研究纳入6,133例血透患者，收集了他们连续6个月的Hb和EPO治疗数据，并在接下来6个月的随访中观察他们的死亡率。分析了Hb水平和EPO剂量变化与死亡率之间的关系BrianD.Bradburyetal.ClinJAmSocNephrol2009;(4):630–637,doi:10.2215/CJN.03580708与Hb在10.5-11g/dL患者相比死亡HR143.3136.2116.980100120140160≤8.9g/dL9.0-9.9g/dL≥11.0g/dL**59.6%62.1%66.9%40%50%60%70%≤8.9g/dL9.0-9.9g/dL≥11.0g/dL低Hb水平透析患者左室肥大风险上升•与Hb≥11.0g/dL的血透患者相比，Hb≤8.9g/dL和Hb在9.0-9.9g/dL范围的患者LVMI显著上升，LVEF显著下降（p至少0.05）•研究背景：本回溯性研究纳入203例初始血透患者，收集了他们至少连续2年的Hb和开始血透时的心超数据。根据他们Hb的平均水平，患者被分为≤8.9g/dL，9.0-9.9g/dL，10-10.9g/dL和≥11.0g/dL组•*LVEF：左室射血分数，LVMI：左室质量指数MichioKuwaharaetal.ClinExpNephrol,2011;15:121–125.LVMI（g/m2）*vs≥11.0g/dL，p0.05***vs≥11.0g/dL，p0.05LVEF（%）低Hb水平非透析患者肾功能下降更快•在为期3年的随访中，与Hb维持在11.0-13.0g/dL的透析前患者相比，Hb维持在9.0-11.0g/dL组肾功能保留比率显著下降（19.1%vs31.0%，p=0.012）•研究背景：本回溯性研究纳入先前的一项RCT的321例CKD贫血患者（基线Hb10g/dL），他们被随机分为Hb9.0-11.0g/dL组和Hb11.0-13.0g/dL组，比较两组患者的肾功能状况•*RCT：随机对照试验。TadaoAkizawaetal.TherApherDial2015Oct;19(5),DOI10.1007/s10157-015-1225-9肾脏保留率的Laplan-Meier曲线（%）Hb11.0-13.0g/dL组Hb9.0-11.0g/dL组时间（周）1008060402000163248648096112128144p=0.012CKD合并贫血患者生活质量显著下降贫血vs非贫血患者健康相关生活质量敏感性分析项目SF-36项评分SF-12项评分体能角色心理生理部分心理部分P值0.0020.0050.030.05•与CKD正常患者相比，合并贫血患者的SF-36项评分体能、角色心理状况以及SF-12项评分的生理部分和心理部分均显著下降•研究背景：本研究纳入69例成年CKD患者，患者根据WHO标准被分为贫血组（成年男Hb13g/dL；成年女性12g/dL），测量了他们的KDQOL-SF-36问卷评分以及SF-12问卷评分，并且收集了他们的血指标和炎症指标数据。研究评估了患者的贫血状况和他们的生活质量评分之间的关系•*KDQOL：肾脏疾病生活治疗；SF：简易格式；CKD：慢性肾脏疾病FaragYMetal.ClinNephrol,2011Jun;75(6):524-33.1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益2012年KDIGO指南推荐KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AnemiaWorkGroup.KidneyInternational,2012;Suppl:279–335.对于成年CKD5期透析患者，建议ESA治疗目的在于避免Hb水平降至9.0g/dL以下，因此当Hb在9.0-10.0g/dL时开始ESA治疗。（2级推荐，B类证据）总的来说，我们推荐ESA治疗Hb目标值应在11.5g/dL以下。（2级推荐，C类证据）在所有成年患者中，我们推荐ESA治疗不有意将Hb提升至13g/dL以上。（1级推荐，A类证据）2014中国专家共识推荐中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组。肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）。中华肾脏病杂志，20142.治疗时机（1）血红蛋白＜100g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs（2）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白＜100g/L时即开始ESAs治疗3.治疗靶目标（1）血红蛋白≥110g/L，但不推荐＞130g/L以上2017RA指南推荐RenalAssociationClinicalPracticeGuideline–AnaemiaofChronicKidneyDisease–June2017指南3.3-贫血ESA治疗-Hb目标：我们推荐行ESA治疗的CKD患者Hb目标范围在：•10-12g/dL，对于成年人、青少年和年龄2岁及以上的儿童（2B）•9.5-11.5g/dL，对于2岁以下儿童来说（由该年龄他们的正常下限Hb决定）（2B）综合国内外指南，推荐Hb达标值为11-12g/dLKDIGO指南：9-10g/dL开始ESA治疗Hb目标值在11.5g/dL以下推荐避免Hb超过13g/dL欧洲RA指南：Hb目标值在10-12g/dL中国专家共识：Hb目标值≥11g/dL，但不推荐超过13g/dL推荐Hb目标值11-12g/dL铁剂治疗指征中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.推荐尝试使用静脉铁剂治疗；血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且铁蛋白≤500μg/L对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且铁蛋白≤500μg/L；且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量网织红细胞计数1865年德国神经学家WilhelmHeinrichErb（1840-1921）首先描述了网织红细胞，但其描述存在局限性20世纪初美国的细菌学家TheobaldSmith网织红细胞是年轻的红细胞20世纪中期生化特征和网织红细胞研究日趋成熟网织红细胞是红细胞的未成熟阶段•网织红细胞的寿命远短于红细胞，在铁缺乏早期时CHr即下降，故被认为是功能性铁缺乏和缺铁性贫血的早期、敏感、有价值的指标，目前临床上还未标准化•未成熟网织红细胞分数（IRF），反映了红细胞生成活性。骨髓移植，红细胞生成刺激剂治疗或化疗后骨髓恢复后几天内IRF增加•网状细胞血红蛋白含量是骨髓铁形态的时间指标，反映了铁与红细胞生成之间的平衡。然而，在遗传小红细胞存在的情况下评估铁充足性是不合适的•在评估和监测贫血症时，网织红细胞体积具有与网织红细胞血红蛋白含量相似的临床效用。ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:39–47.NurkoS.CleveClinJMed.2006;73(3):289-97.Pivaetal.2015ClinicalUtilityofReticulocyteParameters多能干细胞早期红系集落生成细胞红系集落生成细胞原红细胞网织红细胞红细胞成红血细胞1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益CKD患者贫血由多种诱因引起JodieL.Babittetal.JAmSocNephrol,2012;23:1631–4.炎症肝脏EPO生成减少尿素类抑制剂ESA摄入铁剂摄入失血红细胞骨髓巨噬细胞十二指肠肾清除率下降肾脏红细胞寿命下降铁调素铁CKD患者肾脏EPC减少导致EPO生成减少•CKD患者肾组织纤维化，EPC细胞减少，因此血浆EPO水平下降•补充外源性EPO可以有效治疗CKD肾性贫血KouryMJ,etal.NatRevNephrol.2015;11(7):394-410.•*EPC：促红细胞生长素分泌细胞；EPO：促红细胞生长素正常小管上皮细胞正常肾脏非EPO生成间质细胞肌成纤维细胞转分化肌成纤维细胞胶原受损肾小管上皮肝脏EPO血浆EPO血液透析患者多种因素易导致铁缺乏网状内皮巨噬细胞网状内皮巨噬细胞抑制铁的释放，造成功能性缺铁转铁蛋白铁摄入不足肠道铁吸收减少转铁蛋白向骨髓运输铁的能力下降1.TongEM,etal.2001;21(2)