CT、介入神经毁损治疗

CT、介入神经毁损治疗顽固性疼痛丹江口市第一医院沈玉杰微创治疗顽固性疼痛介入微创镇痛技术是治疗神经痛的一组新技术，即在X线透视或CT引导下、在电生理监测和定位下，执行严格的临床规范操作，行选择性、毁损性神经阻滞或精确的病灶治疗，阻断疼痛信号的传导或解除对神经的压迫。神经破坏性阻滞主要用于各种用一般方法不能缓解的顽固性疼痛，例如：癌痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛和交感神经相关疼痛等介入化学神经毁损术介入化学神经毁损术也称为神经化学性毁损术，应用多种神经破坏性药物，长久地阻滞与疼痛有关的神经传导，是治疗顽固性癌性疼痛的一种有效的神经损毁治疗方法。主要用于治疗顽固性癌痛，包括周围神经、蛛网膜下腔、硬膜外腔、腹腔神经丛、颈交感神经节、胸交感神经节和腰交感神经节化学性毁损术等。与外科手术相比，操作比较简单，不需要特殊仪器设备，可重复治疗，并发症少，适合于年老体弱的肿瘤患者。（一）周围神经化学性毁损术用于疼痛较局限或用具它方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经。神经根化学性毁损术在临床很常用，注射药物的部位在椎间孔。主要使用乙醇和酚制剂，少数病例使用阿霉素、丝裂霉素溶液，少数病例是指疼痛的部位有肿瘤侵蚀，使用阿霉素、丝裂霉素溶液可以同时毁损神经和肿瘤。注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近。要求在X光透视引导下穿刺并造影，确认椎间孔位置时，再注人药液。(二)蛛网膜下腔神经化学性毁损术蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞。酚甘油阻滞是目前比较常用。可作蛛网膜下腔注射，方法基本无水乙醇同，只是体位完全相异。我科己随访的患者中，镇痛效果良好的占58%，较好的(残余疼痛，仅服用非甾体镇痛药即可达到无痛)占26％，其余的效果较差或短期内复发。单次阻滞的镇痛时间从21天到270天，平均为94.3天。阻滞后的并发症主要是非痛觉神经受损害所引起。（三）硬膜外腔化学性神经毁损术硬膜外腔阻滞系将神经破坏药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比，硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经，阻滞范围较大，且效果确切;与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经毁损，且因神经破坏药不直接接触神经根，系在硬膜之外发挥作用，引起膀胱与直肠括约肌功能障碍的可能性较蛛网膜下腔阻滞少，但其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经破坏药。此法适合双侧的广泛性疼痛。由于在硬膜外腔不容易控制药物的流向，难以准确控制阻滞范围，不适合局限性疼痛。脊神经的前、后根通过硬膜外腔时，在椎间孔处汇合，故硬膜外腔注药不能单纯破坏后根。但采用适宜浓度的神经破坏药，例如5%~15%酚甘油，可阻滞感觉神经的传导，而运动神经功能不受或很少受影响。其临床应用较蛛网膜下腔阻滞少。（四）腹腔神经丛乙醇阻滞腹腔神经丛乙醇阻滞治疗腹部肿瘤引起的疼痛，特别是胰腺癌痛，约60－85％的患者可获得无痛。需在X光透视下进行，最好在CT引导下进行。腹腔神经丛阻滞能很好地缓解腹腔恶性肿瘤引起的上中腹痛和背部牵涉痛，最常用于胰腺癌，与传统的观点相反，胰腺癌最常见的症状是疼痛而不是无痛的黄疸。对远端食管、胃、肝、胆管、小肠、近端结肠、肾上腺和肾的肿瘤疼痛也有效。（五）颈交感神经节化学性毁损术颈交感神经节阻滞即星状神经节阻滞术。破坏性星状神经节阻滞仅用于癌痛和上肢反射性交感神经萎缩症、上肢幻肢痛、血循环障碍性疾病(如雷诺氏病、急性动脉闭塞症等上肢血管痉挛性疾病、重症心绞痛。对于用乙醇永久性阻滞星状神经节治疗顽固性上肢血管痉挛性疾病，要严格选择适应症，并向患者及家属详细说明可能发生的合并症，征得同意方可。在实施乙醇阻滞星状神经节时，可使用低浓度乙醇、普鲁卡因溶液，乙醇浓度可从50%开始，剂量从0.3mL开始并反复观察，一且出现阻滞效果即停止增加乙醇浓度和剂量。在阻滞前后，反复观察患侧手指充血时间的变化，当手指充血时间缩短，表明产生了阻滞效果，不必再注入乙醇。（六）胸交感神经节阻滞胸交感神经节阻滞主要用于治疗顽固性心绞痛和胸部癌痛，治疗胸部癌痛常需和胸神经阻滞同时使用。气胸、血胸、局部血肿、药物误入蛛网膜下腔等均是可能发生的合并症，主要由于操作不熟练引起。采用乙醇阻滞者，少数可遗留乙醇性神经炎，表现为剧烈的肋间神经痛。（七）腰交感神经节化学性毁损术腰交感神经阻滞由Mandl在1926年首先描述。大多数医生使用神经松解剂时仍采用两或三个穿刺部位同时阻滞。在局麻注射试验证明可以缓解疼痛时才可以进行腰交感神经节阻滞。有恶性疾病肿瘤存在时，腰交感神经阻滞的适应症是泌尿、妇科或直肠来源的骨盆疼痛。其它适应症包括下肢淋巴水肿、反射性交感神经失调引起的疼痛，若稍加注意就不会发生肠和膀胱的功能障碍。三叉神经毁损治疗治疗步骤：①治疗前一般准备同其他手术。②穿刺点的选择，一般取口角至外耳连线内1／3(颧骨下方)约lcm范围，选择卵圆孔与该区域体表穿刺点连线做为进针路线，避开血管走行，并测量进针深度和角度。③穿刺点常规消毒，铺巾，用2％利多卡因2-3ml局部麻醉。按选择好的穿刺路线、角度进针，在CT监控下分2-3步进针穿刺至卵圆孔。经CT扫描确认针尖在卵圆孔内，回吸无血时，注射约1ml30％造影剂(优维显)，确认造影剂分布在半月神经节内，引导成功后，开始注入2％利多卡因0.2ml作试险性阻滞。15min后，若患者疼痛消失，感觉丧失的范围符合要求，并且无其他异常症状和体征，缓慢注入2％阿霉素溶液，先注入0.1ml，观察阻滞效果及副作用，逐渐增至0.2、0.3ml(依据临床症状、阻滞范围决定注射剂量，不超过0.5ml)。注意事项在注射过程中观察患者三叉神经分布区感觉，视力情况。注射完成后，穿刺点消毒后用无菌纱布覆盖。术后患者保持原体位1h，病房卧床到次日。术后给予适当的止血、抗生素处理典型病例：陈锦绣，女，56岁，退休因“左面部剧痛三月”就诊曾诊断为“三叉神经痛”，连续服用卡马西平、苯妥英钠、维生素B12等药物无明显疗效，遂行三叉神经毁损治疗，术后疼痛即减轻，三天后疼痛消失，后随诊无复发。典型病例：张克春，男，62岁，农民，因“左胸背部疼痛三月”就诊，有带状疱疹病史,服曲马多片疼痛无缓解，入睡极差。查左胸背压痛、叩击痛阳性，胸椎拍片无异常。患者家属要求予神经毁损治疗。即行胸4、5交感神经节阻滞术（95%无水乙醇神经毁损）后，疼痛明显减轻，半月后疼痛消失。两月随诊无复发。腰交感神经节毁损典型病例：耿昌文，男，66岁，因“左下肢疼痛伴间歇性跛行两年半”入院，查腰4-5椎旁压痛、叩击痛（-），直腿抬高试验左（-）右（-），“4”字试验左（-）右（-），屈颈试验（-），仰卧挺腹试验（-），骨盆分离试验（-），梨状肌紧张试验（-），四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。查腰椎MRI示：L3-4、L4-5椎间盘变性并膨出，多处治疗无效。来我科后查左下肢动脉彩超示左下肢动脉硬化性闭塞症，遂行要交感神经节酒精毁损术，术后保持体位一小时。次日疼痛明显减轻，行走无疼痛，三日后诸症消失。