CT定位下肺癌微波消融及穿刺技巧

CT定位下肺癌微波消融及穿刺技巧肿瘤热消融针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种治疗技术。在我国属于限制性医疗技术。热消融治疗技术主要包括：射频消融术、微波消融术、激光消融术、高强度聚焦超声、激光消融术。肿瘤微波消融（Microwaveablation,MWA）MWA一般采用915MHz或2450MHz两种频率，在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达60-150℃的高温，从而导致细胞凝固性坏死。由于辐射器将微波能集中在一定范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，微波热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应。肿瘤微波消融（Microwaveablation,MWA）微波与射频消融对比微波消融射频消融系统开放系统闭合系统加热原理微波场≥900MHz，极性分子旋转摩擦产热射频电流300-400KHz，离子摩擦产热场强分布较广且均匀局限于电极附近瘤内温度较高，130℃左右低，100℃左右加热速度快慢受碳化及血流灌注影响小大消融范围消融范围大，消融时间短消融范围小，消融时间长多针联合使用互不干扰，并有协调效应电流相互干扰（双极射频除外）体外电极不需要，有心脏起搏器时不受影响需要，易引起皮肤灼伤，有心脏起搏器时属于禁忌CT介入的临床运用微创医学：1、影像引导下的介入医学（超声、CT、核磁）2、各种腔镜引导下的诊疗CT介入：–1972年，CT机为临床应用，Haaga和Alfidi在1976年第一次成功地进行了CT导向下经皮肺穿刺活检–Dupuy等，2000年首次将RFA引入肺癌治疗。•1、CT引导的介入性诊断操作–肺部、纵膈疾病的诊断性活检–腹部占位性病灶的诊断性活检–骨骼、软组织性病变的诊断性活检CT介入的临床运用CT介入的临床运用介入性诊断活检与肿瘤个体化治疗：肺癌治疗总体方案的确定肿瘤化疗用药依据肺癌靶向药物的依据口服：TKI1月后男性，不吸烟，穿刺病理：腺癌。EGFR：19+•2、CT引导的介入性治疗操作–肺癌、肝癌、肾癌等射频/微波/冷冻消融、化学消融治疗–实体肿瘤的放射粒子植入治疗–骨骼破坏的骨水泥治疗术–腹腔神经丛阻滞术CT介入的临床运用•CT引导下穿刺活检术：是对肿瘤性病变进行定性诊断的重要手段，能够获得较满意的病理结果，对临床治疗起到重要的指导作用。•CT引导下肿瘤微创治疗术：包括肿瘤射频/微波/冷冻治疗，肿瘤化学消融，放射粒子植入术等治疗前活检的必要性CT介入的临床运用CT引导的介入性消融治疗•设备和器械：–CT机：普通多排与128排高性能机器–低剂量运用：图像质量与诊疗效果扫描剂量与扫描层数–CT扫描--增强扫描？肿瘤与血管的关系，外周型与中央型CT引导的介入性消融治疗•穿刺路径的选择1、穿刺点：一般选择皮肤到病变的最短距离2、避开肋骨、血管、重要脏器等3、路径长，并发症增多CT引导的介入性消融治疗•穿刺治疗体位1、舒适、稳定时间长2、病灶与体位的关系3、呼吸控制与否肺部肿瘤热消融的适应症和禁忌症治疗完全性消融的适应证1、原发性周围型肺癌：a患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；b拒绝行手术治疗；c其他局部治疗复发后的单发病灶；肿瘤最大径≤3cm，且无其他部位转移。2、肺部转移瘤：如果原发病能够得到有效治疗，可进行肺转移瘤的消融治疗。单侧病灶数目≤3个（双侧肺≤5个），多发转移瘤最大肿瘤的最大直径≤3cm，单侧单发转移瘤的最大直径≤5cm，且无其他部位转移。双侧病灶，不建议同时进行消融治疗。肺部肿瘤热消融的适应症和禁忌症治疗姑息性消融的适应证治疗的目的在于最大限度减轻肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量，对于达不到完全性消融条件的患者，其适应证可以较完全性消融治疗适当放宽。如肿瘤最大径＞5cm，可以进行多针、多点或多次治疗，或其他治疗方法联合应用。如肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。CT引导的介入性消融治疗•禁忌症1、重要脏器功能严重衰竭者、恶病质；2、肺门病变伴有较大空洞者、空洞型病灶；3、中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者；4、颈、胸椎体破坏严重有截瘫危险者；5、肺部弥漫性转移病灶者；6、严重出血倾向，凝血功能紊乱；7、晚期肿瘤KPS评分＜70分（ECOG评分＞3；8、消融病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者。CT引导的介入性射频治疗•相对禁忌症1、出血性病变、心脑梗塞、长期使用抗凝药，停药一周2、心血管支架、起搏器病例：最好双极射频电极针（同时具有发射和分散电极，中间为绝缘体）双针3、高龄病人（双针）CT引导的介入性射频治疗•并发症：气胸(皮下气肿)：为胸部穿刺最常见的并发症之一。重度可以引流。有研究认为病灶大小、胸膜穿刺次数、穿刺路径的长度和穿刺路径通过肺气肿CT引导的介入性射频治疗•并发症：1、出血：表现为咯血或血胸，肺内血管的损伤，肋间动脉、內乳动脉观察至少4小时至3天2、出血的处理：肺实质出血--止血药物CT引导的介入性射频治疗•并发症：胸腔积液消融后综合征：发热、疼痛感染：肺炎，肿瘤坏死空洞继发支气管胸膜瘘神经的损伤肿瘤种植两上肺病灶的穿刺技巧•影响穿刺的解剖结构：1、前方：胸骨柄、锁骨、前肋及钙化的肋软骨2、前侧方：腋下血管及锁骨下血管3、后侧方：肩胛骨4、后方：密集肋骨，肋间缝隙小5、下肺背段的遮挡•常用的穿刺路径：1、背部的后方路径--肺尖病灶2、前、后侧方的侧路径--邻近腋窝、肩胛骨遮挡的病灶3、前方路径--上肺前段病灶两上肺病灶的穿刺技巧肺尖病灶的穿刺肺尖病灶的穿刺肺尖病灶的穿刺肺尖病灶的穿刺气管后方的病灶穿刺气管后方的病灶穿刺下肺背段I斜裂下肺背段I斜裂下肺背段I斜裂下肺背段I斜裂上肺近腋窝病灶的穿刺上肺近腋窝病灶的穿刺弓前病灶的穿刺弓前病灶的穿刺弓前病灶的穿刺弓旁病灶的穿刺左颈动脉与弓上病灶的穿刺两下肺病灶的穿刺技巧•肺门病灶的穿刺–肺门血管的规避：必须增强CT–选择血管稀少区•近膈肌、心脏周围病灶的穿刺–体位的选择肺门病灶的穿刺肺门病灶的穿刺肺门病灶的穿刺肺门病灶的穿刺肺门病灶的穿刺肺门病灶的穿刺肺门病灶的穿刺肺门病灶的穿刺肺门病灶的穿刺肺门病灶的穿刺肺门病灶的穿刺肺门病灶的穿刺胸降主动脉旁病灶的穿刺胸降主动脉旁病灶的穿刺胸降主动脉旁病灶的穿刺邻近膈肌病灶的穿刺邻近膈肌病灶的穿刺邻近膈肌病灶的穿刺邻近膈肌病灶的穿刺心脏周围病灶的穿刺技巧•心脏后方病灶的穿刺–选择体位，暴露操作空间–穿刺针与心脏弧面相切，减少相交伤及心脏心包心脏旁病灶的穿刺心脏旁病灶的穿刺心脏旁病灶的穿刺心脏旁病灶的穿刺心脏旁病灶的穿刺心脏旁病灶的穿刺靶皮距2CM病灶的穿刺技巧•靶皮距2CM病灶的穿刺–增大靶皮距的进针路径–体位的选择–人工气胸的运用靶皮距小于2CM的穿刺靶皮距小于2CM的穿刺靶皮距小于2CM的穿刺靶皮距小于2CM的穿刺双针的运用双针的运用双针的运用特殊情况的穿刺技巧•肺大泡病灶的穿刺–尽量选择胸膜粘连带进针•气胸发生后病灶的处理：间断CT扫描观察–气胸稳定，治疗继续–气胸发展，需要及时观察针的位置，同时采取胸腔引流肺大泡病灶的穿刺肺大泡病灶的穿刺肺大泡病灶的穿刺气胸后对病灶的影响气胸后对病灶的影响气胸后对病灶的影响肋间血管出血的观察治疗病例分享病例分享1-定位病例分享1-治疗中病例分享1-治疗后病例分享2-定位病例分享2-治疗中病例分享2-治疗后病例分享3-治疗前病例分享3-治疗后6月病例分享3-治疗后12月病例分享4-治疗前病例分享4-治疗后病例分享4-治疗后12月病例分享5-治疗前病例分享5-治疗中病例分享5-治疗后6月病例分享6-治疗中病例分享6-治疗后3月病例分享6-治疗后6月谢谢大家！