中医肾病蛋白尿的辨证施治经验

蛋白尿的辨证施治经验开化县中医院肾病科吴国伟1中医对蛋白尿的认识蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床表现，健康成人每日从尿中排出蛋白总量150mg/24h，青少年可略高，但一般不超过300mg/24h。从病理生理角度可分为溢出性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、组织蛋白尿；临床上分为一过性蛋白尿（功能性蛋白尿、直立性蛋白尿）和持续性蛋白尿。中医典籍中无蛋白尿之名称，也无恰当的相对应的病名。当代中医认识蛋白尿，每从精的生成和精的异常外泄来理解。蛋白质属于“精”或“精微物质”，源于水谷，由后天之本脾胃化生，经心肺作用输布经络，营运周身，是维持人体生命活动的基本物质。其盛者贮存于肾，赖肾的封藏作用而固密于体内。尿中蛋白的出现意味着精微物质的漏泄，蛋白尿属“精微下注”、“精气下泄”，属于“虚损”范畴。《素问·金匮真言论》谓：“夫精者，身之本也，宜藏不宜泄”。长期蛋白尿，必将导致全身的虚弱状态，免疫功能下降，致疾病迁延难愈，进而影响肾功能发展为肾衰竭尿毒症。2病因病机虚—脏腑功能失调，脾肾亏虚是关键肺为水之上源，主司诸气。若肺气不足，宣降失职，则精微不能布散；脾居中焦，主运化水湿，是为枢纽，若脾气不足，无以固摄水谷精微；肾失蛰藏则精微易于走失漏泄；另外，肝失疏泄，导致肺脾肾功能失常，也可导致精微下泄，出现蛋白尿。蛋白尿的形成因素—湿热多以湿热最为多见。湿热分外湿和内湿，外来湿邪多因久居湿地或涉水淋雨湿邪侵犯人体皮毛肌肉，肺脾受邪，肺失通调水道之功，脾失运化水液之职，水液停聚，聚而生湿；水为有形之湿，湿为无形之水，水湿停滞，郁而化热，形成湿热胶着之态；内湿的形成与饮食失调、劳逸失常、七情内伤等有关，脏腑功能失调，湿浊内生，郁而化热，热与湿合，而成湿热之证。另外，临床大量使用类固醇类药物等药源性损害是肾脏病湿热证形成的又一重要原因。湿热壅结，三焦气化不利，肺失宣降，脾失布精，肾失封藏，开阖无权，精微物质外漏而出现蛋白尿。因湿邪黏滞重浊、绵难愈，而使湿热贯穿于整个肾炎发生、发展的过程中，故湿热留恋是肾性蛋白尿反复发作迁延不愈的重要因素。湿热证产生夹瘀、生风、伤阴等诸多变证。湿热致病，缠绵难愈，日久则阻遏气机，障碍血行，血脉不畅，形成瘀血；而火热化风，湿动生风，故湿热胶着，黏滞难化则内风易动；湿热久羁易伤肾阴，而且风痰湿浊瘀血等有形邪实留滞体内日久，也易化火伤阴，加之激素及利尿剂的运用，往往使阴液更易耗伤。湿热毒邪形成之后壅滞三焦致使人体脏腑功能失调，从而进一步加强湿浊、痰瘀等有形病理产物的堆积。湿浊、痰瘀等有形邪实一方面可以与湿热合邪，进一步阻滞三焦气机，形成恶性循环；另一方面湿浊、痰瘀等有形邪实郁久又可化热，热为火之渐，火动则风生，又易形成风与湿浊痰瘀胶结为患的局面。而阴液亏虚，无以濡养筋脉，筋脉失养，则内风易动。如此湿热、瘀血，风邪、阴虚互为因果形成恶性循环，病机更趋复杂，病情更加顽固。蛋白尿的形成因素—风、瘀、痰正虚—肾、脾、肺、肝邪实—湿热、风、瘀、痰病机要点3辨证治疗3.1脾肾两虚证病史特点：多见于慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病或激素撤减过程中的其他肾脏疾病，病理以MCD、FSGS、MN、SGN等类型所致的蛋白尿为主。主症：腰膝酸痛，面黄少泽，头晕乏力，食少腹胀，或尿少、浮肿，舌淡胖嫩，脉沉细或虚弱。治法：补益脾肾，固精利湿。方药：参芪地黄汤加减。黄芪、党参、白术、生地、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、莲须、芡实、鹿衔草、马鞭草、石韦、益母草等。加减：气阴两虚者，以太子参易党参。3.2肝肾阴虚证病史特点：常见于慢性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、IgA肾病、紫癜性肾炎，合并高血压的患者。多见于病理以增生性病变所致蛋白尿。主症：腰膝酸软，疲乏无力，口燥咽干，五心烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄汤加减。地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、枸杞、菊花、马鞭草、半边莲、白茅根、大蓟、生侧柏叶、女贞子、旱莲草。3.3湿热留恋证病史特点：常见于慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病或久病难愈的各种慢性肾小球疾病。主症：神疲乏力，腰酸，咽干，尿蛋白持续在1+~2+，或伴镜下少许血尿，苔黄，脉细数。治法：清热利湿解毒。方药：二妙散加味。苍术、黄柏、白花蛇舌草、山栀、苦参、蒲公英、连翘、荠菜花、红藤、桑寄生、生黄芪、女贞子、旱莲草、米仁。加减：若湿邪偏于上焦多用藿梗、佩兰、白豆蔻、白术等以化湿；若湿邪偏于中焦则用苍术、厚朴、法半夏、陈皮等以燥湿：若湿邪偏于下焦多用茯苓、猪苓、车前草、金钱草、白花蛇舌草等以利湿。对于湿热胶着难愈之证常加三仁汤以宣上畅中渗下。3.4瘀阻肾络证病史特点：多见于肾病综合征、糖尿病肾病或久病难愈的各种慢性肾小球疾病，病理以MCD、SGN、MN等类型所致的蛋白尿为主。主症：面色黧黑或晦滞，水肿久不消，小便不利或血尿，腰痛固定，神疲乏力，皮肤瘀点瘀斑，舌质紫胖或有瘀点，脉沉细或迟涩。治法：活血化瘀通络方药：桃红四物汤加味。当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、路路通、益母草、刘寄奴、泽兰、马鞭草、生地、黄芪、海藻、茯苓、泽泻、大蓟。3.5热毒内结证病史特点：多见于急性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及其他免疫性肾脏疾病活动期，病理以弥漫增生性病变所致蛋白尿、血尿为主。主症：发热，或伴口干咽痛，咳嗽，或皮肤斑疹，颜面红斑，或关节疼痛，或水肿，尿少，舌红或红绛，苔光或黄，脉细数或滑数。治法：清热解毒，滋阴凉血。方药：银翘散合玄麦甘桔汤加减。金银花、连翘、白花蛇舌草、桔梗、生地、丹皮、玄参、麦冬、赤芍、白茅根、马鞭草、甘草等。3.6风邪入络证主症：常见大量持久不消的细小泡沫尿。治法：搜剔逐邪、息风通络方药：自拟方。荆芥、防风、蝉衣、地龙、僵蚕、全蝎、徐长卿、土茯苓、鬼箭羽、黑大豆、蜈蚣、鹿含草等。4无证可辨的治疗4.1治肺①益肺固卫法：临床中有很多患者虽然全身无证可辨，但常易感冒，可用玉屏风散加味调治，以绝肺肾为病相互影响的恶性循环。②清肺祛邪法：易外感者，肺部及咽部的炎症常成为蛋白尿加剧、难治的重要因素之一。可选用蝉衣、僵蚕、白花蛇舌草、七叶一枝花、肿节风、玉米须、凤尾草、生薏苡仁、白茅根等治疗。③下病上治法：治蛋白尿久不消失者，常选用入肺经、药量轻之荆芥、防风、柿叶、荷叶之属，一取下病上治之意，一求治上焦用药轻投之规，所谓：“治上焦如羽，非轻不举。”4.2治脾①培土生金：易外感是肾病蛋白尿难以控制之重要因素，而健脾益气既可以强健后天之本，又能加强肺之卫外功能，可从源头上堵住蛋白尿发生之关节，常用焦三仙、水红花子、鸡内金等消导健胃之品以强健脾胃之功能。②升阳举陷：无证可辨的肾性蛋白尿患者即使无明显的中气下陷之证，但根据其蛋白尿从下漏出之病机，结合中气下陷理论，临床常用荷叶、升麻、荆芥、防风等或应用补中益气汤。4.3治肾①单补法：肾阴虚采用二至丸、六味地黄汤；肾阳虚用仙茅、仙灵脾、附子、肉桂等，或应用肾气丸、济生肾气丸。②清补法：该法临证应用较多，常用鹿含草、狗脊、黑大豆等。③固补法：常用药物有莲子、金樱子、芡实、山萸肉、山药等。4.4治肝肝主疏泄，性喜条达，若肝气郁结则升降无序，水停精泄；肝肾同源，肝经湿热实火下注于肾，精室不宁，则精微外泄；肝藏血，肝之阴血不足，疏泄也自然受到影响。同时，精血同源，补肝即补肾。因此,从肝论治蛋白尿，同样不可偏废。主要方法有疏肝、泻肝、养肝等，常用方如柴胡疏肝散、逍遥丸、龙胆泻肝汤、补肝汤、杞菊地黄丸等。4.5涩精本人常用健脾摄精，补肾固精，疏肝涩精，泄浊敛精，搜风保精，化瘀生精六法根据脏腑虚损及邪实不同，对于慢性肾炎水肿已退，久治不愈，激素、雷公藤等无效或耐药者，或初发即无明显水肿等类型，采用以下六种涩精治法，取得较好疗效，现介绍如次。4.5.1益肾固精法《素问·六节藏象论》谓：“肾者，主蛰，封藏之本。”本法适用于慢性肾炎病程日久，仍见大量蛋白尿、腰脊酸痛、神疲乏力、小便频数清长或夜尿频多、遗精滑泄、舌淡苔薄白、脉细弱无力或沉弱。基本方以芡实丸加味，常用芡实、莲子、山茱萸、潼蒺藜、覆盆子、龙骨、煅牡蛎、金樱子、菟丝子、益智仁、炒山药等。如症情轻微，亦可径用景岳固真丸。如肾阴不足或肝肾阴虚为主者，可见眩晕耳鸣、失眠多梦、口苦咽干、腰膝酸痛、下肢软乏、月经量多，尿检除大量蛋白尿外常合并有镜下血尿，当滋阴补肾、固涩止血，方选水陆二仙丹合二至丸加味，常用药如芡实、金樱子、女贞子、旱莲草、煅牡蛎、山茱萸、覆盆子、海螵蛸、茜草、景天三七等。如肾阳亏虚明显者，症见腰膝冷痛、畏寒明显、阳萎、性欲低下、女性闭经等，当温补肾阳固涩，在芡实丸方加入仙灵脾、仙茅、巴戟天、肉苁蓉。于某，女，60岁，退休，2004年7月14日初诊。慢性肾炎10多年，持续尿蛋白3+，曾用过激素、雷公藤均无效。时诊：下肢肿胀或作，腰酸易疲劳，余无不适，24小时尿蛋白定量3.79克，舌胖有紫气中有裂纹，苔剥薄腻，脉细弦。证属肾气阴不足，夹有湿瘀，治当益肾固精，佐以活血利湿，遣方药：芡实15g、金樱子15g、女贞子12g、旱莲草12g、煅牡蛎30g、山茱萸10g、菟丝子12g、怀牛膝12g、生苡仁12g、丹参15g、川芎15g、六月雪30g、苏叶15g、玉米须30g。前方出入调理，04.8.28复查尿蛋白2+，05.2.26尿蛋白定量为2.72克，05.3.19为2.14克，之后3年尿蛋白定量稳定在1克左右。益肾固精法治例4.5.2健脾摄精法《灵枢·口问篇》说“中气不足，溲便为之变”，《备急千金要方·脾脏上》谓：“主裹血，温五脏”，《校注妇人良方·从疾门》也云：“心主血，肝藏血，亦皆统摄于脾”。由此可见，脾气或脾阳虚弱则失于统摄血液精微，而血中之蛋白、红细胞等精微物质也无以裹摄于体内，易下泄于尿，清浊相混，出现尿浊、泡沫尿、甚至肉眼血尿，实验室检查为蛋白尿、或合并镜下血尿。凡症见气短懒言、四肢乏力、腹胀、纳食不振、大便不实或溏、或遗精、尿蛋白或合并血尿持久不消、舌淡苔薄、脉细弱者可使用本法。方选举元煎合水陆二仙丹加减，常用生黄芪、太子参、怀山药、白术、薏苡仁、茯苓、芡实、金樱子、桑螵蛸、莲子、石韦等。兼有湿热者，症兼见口干口苦、大便溏滞不爽、尿黄赤或尿道有灼热感、苔黄腻、脉濡数，治当益气升阳，清利湿热，可在上述基本方中加入白花蛇舌草、凤尾草、黄柏、荔枝草、鸭跖草。如脾阳不足累及肾阳，可见小腹冷痛、五更泄、妇女赤白带下、舌淡胖齿印明显、脉沉细弱，当温补脾肾之阳、收涩精微，常用方药如炮附子、肉桂、干姜、白术、肉苁蓉、菟丝子、仙灵脾、牡蛎、龙骨、赤石脂。健脾摄精法治例饶某，男，28岁，教师，2012年8月21日初诊。肾穿为IgA肾病，平素尿蛋白2+，伴有多形红细胞，形偏瘦，每次因腹泻而加重症情，发作频繁，面肢无肿胀，舌淡齿印明显，苔薄少，脉沉细。证属脾虚失固，治当健脾摄精，方药如下：生黄芪50g、太子参15g、怀山药12g、苍白术（各）12g、薏苡仁12g、茯苓12g、防风g、制僵蚕10g、芡实15g、金樱子15g、石韦15g、莪术15g、景天三七30g、炒谷麦芽（各）15g。入秋时参入附片、肉桂类，调理4月后，腹泻发作显著减少，尿蛋白转阴，尿检红细胞亦正常，以前方出入，近4年症情平稳、肾功能正常。4.5.3疏肝涩精法肝失疏泄，累及于肾，而至肾气虚绥失于固摄，《知医必辨·论肝气》“疏泄太过，致肾不闭藏，而二便不调”。凡症见情志不畅、或易怒、胁肋胀痛、或妇女经行不畅、经前后乳房胀痛者、舌淡苔薄、脉细弦。治当疏肝通络，补肾涩精，常用方药如柴胡、郁金、香附、佛手、山茱萸、潼蒺藜、杜仲、怀牛膝、牡蛎、龙骨、玉米须、丝瓜络、虎杖等。《王旭高医书六种·西溪书屋夜话录》介绍：“一法曰疏肝通络，如疏肝不应，营气痹窒，脉络瘀阻，兼通血络，如旋复、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。”可用本文化瘀生精一法施治。疏肝涩精法治例王某，女，59岁，2013年8月14日初诊。慢性肾炎10年，情绪易低