出疹性疾病[2703]

出疹性疾病（麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘）学习目的和要求了解病原特点、致病机制；熟悉传染源和传播途径、病原学诊断；掌握临床特点、临床诊断和鉴别诊断、预防和治疗、并发症的处理——重点和难点重点介绍：麻疹麻疹（Measles）定义：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床特征：发热、流涕、结膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素沉着。病原学(etiology)measlesvirus——副粘病毒科麻疹病毒属单股负链RNA6种结构蛋白：M、F、H、N、P和L蛋白。H：与细胞受体结合，具血凝功能F：与病毒细胞融合和溶血特性有关M：参与病毒释出15个基因型；一个血清型体外抵抗力弱流行病学(epidemiology)传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天并发肺炎：出疹后10天传播途径：飞沫间接：日用品、玩具易感者和流行特征：≤9y多见(≥90%)普种疫苗后发病率和病死率↓↓；流行周期性消失发病年龄两端上升(＜8m;＞15y)；致病机制(pathogenesis)病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖↓初次病毒血症（2～3d）↓局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（3～5d）↓第二次病毒血症（5～7d）↓靶器官（皮肤、肺）繁殖→各种症状（7～14d）（病毒细胞毒、特异性Tc作用、IC损伤血管内皮）↓特异性抗病毒免疫病毒血症消退，脏器内病毒消除（15～17d）机体免疫反应（一）特异性IgM：发热后2～3d→30～60d特异性IgG：同时或稍晚出现，长期维持SIgA：呼吸道粘膜可分泌细胞免疫：CD8+杀伤性T细胞CD4+T细胞→细胞因子Th1→Th2反应病后获终身免疫机体免疫反应（二）免疫抑制：淋巴细胞增殖反应低下、NK细胞活性↓出疹开始，持续6～7周免疫抑制机制：IL-12表达下降→Th1反应↓、Th2反应↑后果：结核病恶化PPD假阴性临床表现--典型麻疹（一）(clinicalmanifestations)潜伏期：10-14天（21-28天）前驱期：3天（2-4天）发热：热型不定结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽麻疹黏膜斑：白色斑点(0.5～1mm)，周红晕(Koplikspots)疹前1-2d→疹后2-3d颊粘膜相对于下磨牙处临床表现--典型麻疹（二）出疹期：3-5天顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下)时间：3天出齐疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹间皮肤正常全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；颈淋巴结肿大，脾轻肿大临床表现--典型麻疹（三）恢复期：出疹3～5天后按出疹顺序消退，糠麸样脱屑，褐色色素沉着全身情况好转总病程：10-14天临床表现--其他类型麻疹（一）轻型：有部分免疫力者前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症重型：病毒毒力过强或病人体弱者中毒症状重，持续高热神经系统症状；心功能不全或循环衰竭皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血临床表现--其他类型麻疹（二）无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者仅有麻疹黏膜斑异型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗体）前驱期短，常无柯氏斑出疹期长，逆行出疹、多型皮疹并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）全身中毒症状重，高热恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高并发症(complications)肺炎：原发性/继发性（细菌或腺病毒）喉炎：原发性/继发性（细菌）营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏结核病恶化脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症;病毒直接损伤/免疫性损伤亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitis,SSPE）：致死性慢性进行性脑退行性病变亚急性硬化性全脑炎（SSPE）发病率百万分之一5-15岁起病智力和情绪改变，学习成绩忽然落后阵挛性肌肉抽搐晚期共济失调、昏迷、去大脑强直多在1-3年内死亡机制：病毒M基因超突变→病毒装配和释放障碍→病毒持续感染诊断(diagnosis)流行病学资料（接种史；接触史）各期典型临床特征前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性IgM或IgG≥4倍↑）、病毒分离、病毒抗原和基因检测预防(prevention)隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗)隔离至出疹后5天，伴肺炎10天切断传播途径：紫外线、通风；晒洗增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗)被动免疫(丙球3d内防病，6d内减轻症状）治疗(treatment)护理、营养、水电解质平衡对症处理：切忌退热过猛中医药治疗并发症治疗抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒免疫抑制者可试用风疹(rubella)概要：风疹病毒经飞沫转播的、或经胎盘转播的传染病。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。妊娠早期的风疹可引起先天性风疹。临床表现--后天性风疹潜伏期：14-21天前驱期：短（1-2天），轻：低热、不适、轻微上感特异体征：枕后、耳后、颈后淋巴结肿压痛，出疹后持续一周临床表现--后天性风疹出疹期发热第1-2天出疹，1日遍及全身由面至全身、散在斑丘疹或针尖状或猩红热状皮疹，消退迅速全身症状不严重：体温很少38.4oC，时间≤3天恢复期脱屑细小临床表现--后天性风疹并发症关节痛和关节炎：年长女性多见，多于疹退后一周内发生神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征和周围神经炎临床表现--先天性风疹四种结局和表现：宫内表现：流产、死胎、发育迟缓、畸形出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天性心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病、小头畸形、血小板减少性紫癜、骨发育不良迟发性疾病：听力丧失、内分泌病（糖尿病、甲状腺功能障碍和生长激素缺乏）、白内障或青光眼、进行性全脑炎不显性感染（正常）实验室检查血象：WBC：Norlow，LC：rise病毒分离：羊水、胎盘、胎儿/鼻咽、血血清学：特异性IgM是近期感染的指标，胎血（孕20周后）阳性——先天感染特异性IgG≥4倍升高（间隔1～2周采血）诊断：流行病学史“三后”淋巴结肿大皮疹特点全身症状轻病原学诊断：特异性抗体，病毒分离先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据预防隔离传染源：出疹后5天主动免疫：95%有效，保护期7-10年风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行性腮腺炎三联疫苗）被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml治疗对症治疗支持疗法幼儿急疹(exanthemasubitum)概要：主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。临床表现好发年龄：3岁以内（6-18月）潜伏期：5～15天，平均10天发热期突起持续性高热3-5天，可伴惊厥全身症状轻：精神、食欲好，体征轻：咽/扁桃体轻充血临床表现出疹期：热退疹出，斑疹或斑丘疹，散在于躯干、颈、上肢1-2天消退，无脱屑及色素沉着不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎血小板减少性紫癜实验室检查WBC:1stday:WBCrising,Nrising2ndday:WBClow,Lrising病毒分离血清学检查：特异性IgG（双份血清）病毒抗原和基因检测Diagonosis年龄:3yrs（6-18m）高热：3-5days一般情况良好热退疹出Treatment对症治疗抗病毒治疗：更昔洛韦（HHV-6）膦甲酸（HHV-6，HHV-7）预后好水痘(varicella,chickenpox)概要：由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster，VZV)经空气传播、直接接触及胎盘传播初次感染的传染病。临床特征是：皮肤黏膜相继出现斑丘疹、疱疹及结痂等，而全身症状轻微。临床特点及诊断四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂疹。高峰时：“四世同堂”向心性分布，四肢末端少，头皮内可有重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼、出血性先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑畸形新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播生后5～10d发生严重致死性出血性水痘，伴发热并常累及肺和肝脏，病死率高达30%并发症（免疫抑制者或新生儿多见）继发皮肤细菌感染（5%）脑炎：出疹后第2～6天/出疹前或病愈后肺炎：出疹后1～6天其他：轻度水痘肝炎相当常见轻度血小板减少（1%～2%）小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围神经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿毒综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、胰腺炎和睾丸炎预防隔离病人至全部皮疹结痂易感免疫抑制儿童和孕妇避免接触水痘减毒活疫苗(VZVOka株)70%～85%预防水痘，100%预防严重水痘VZV免疫球蛋白(VZIG)：接触后4天内用治疗对症：止痒、退热等抗病毒：acyclovir30mg/kg/d,q8h,静滴,；80mg/kg/d,分4次口服(最大800mg/次),5d最好在出疹后48h内开始用foscarnet适于ACV耐药者皮疹局部可涂搽3%ACV霜剂或软膏出疹性疾病的鉴别诊断麻疹Measles（麻疹病毒）风疹Rubella(风疹病毒)猩红热Scarletfever(溶血性链球菌)前驱期前驱症柯氏斑皮疹色沉着脱屑杨梅舌血象3天（2～4天）发热较高卡他症状严重有耳后发际→面部→自上而下3d（2～5d）出齐红色斑丘疹疹间皮肤正常有麦麸样脱屑无白细胞减少，出疹期淋巴细胞减少约1天或无低热或无热卡他症状轻无先面部，24h内遍布全身较小浅红色斑丘疹无细小皮屑/无无白细胞多↓出疹期淋巴细胞较多约1天常见高热咽痛明显无先颈胸部，2～3d遍布全身，口周苍白圈皮肤充血上鲜红斑点疹无大片脱皮有白细胞总数和中性粒细胞明显↑鉴别要点幼儿急疹肠道病毒感染引起皮疹传染性单核细胞增多症川崎病药物疹肺炎支原体感染常无前驱期症状，突起高热，热退疹出夏季多见，前驱期较短，皮疹在较短时间内出齐但不如麻疹密集咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大显著，伴肝脾肿大；外周血淋巴细胞数和异型淋巴细胞明显增多球结膜充血，但卡他症状不显，一过性颈部淋巴结肿大≥1.5cm，指趾端硬性水肿和脱皮，外周血白细胞总数和中性粒细胞数增高有相关药物使用史，皮疹伴瘙痒明显一般无眼结合膜炎和明显卡他征，血清特异性IgM检查有助鉴别其他出疹病