急诊床旁超声的应用详解

急诊床旁超声的应用2016-2-18目前急诊床旁超声的应用创伤评估（FAST方案）容量评估肺部超声（LUS）其他：血管性病变炎症性病变结石性病变急性消化道病变外伤性损伤妇科急诊病变心脏超声创伤评估---FAST方案FAST：FocusedAssessmentSonographyofTraumaFAST方案始于上世纪80年代，国外已广泛推广研究表明，FAST方案可缩短术前准备时间，减少CT检查，降低费用对急诊病人完成FAST平均需3-5minExtendedFAST（EFAST）——在FAST检查的基础上增加了检查双肺正常胸腔积液正常盆腔积液正常心包积液正常气胸气胸——胸膜滑动征消失容量评估直接征象——下腔静脉下腔静脉呼吸变异指数（IVCrvi）=（IVCmax—IVCmin）/IVCmax床旁超声探测下腔静脉，并计算呼吸变异指数有助于快速判断血容量有研究显示，IVCrvi0.5提示患者对液体治疗的反应好日本学者建议超声发现下腔静脉最大径22mm均应考虑液体治疗休克时液体治疗后容量评估间接征象——肺水肿超声图像为A线消失，出现B线B线为肺间质水肿后形成的伪像有研究显示，B线对心源性肺水肿有较高的诊断价值，并可预测肺动脉嵌顿压（PAOP）的高低肺水肿A线消失B线起自胸膜线与胸膜垂直彗尾征呈镭射样高回声不衰减，延伸至远场随肺滑动一起运动肺水肿肺部超声肺曾被认为是超声检查的“禁地”受损的肺泡和间质充气、含水量的改变所产生的超声影像及伪影，反而使其成为可能近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值例如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞肺部超声检查的优缺点CT肺部超声优点：术前准确定位腹腔内实性脏器受伤的部位及程度，识别可非手术处理的损伤，非侵入性缺点：价格贵，所需时间长，需要把病人推到放射科，需要使用造影剂优点：准确、迅速、非侵入性、可重复性、便携性、无需造影剂、对病人无辐射缺点：难以确定腹腔内游离液体的准确来源，检查结果依赖操作者的技能，不能很好的评估腹膜后病变肺部超声肺部超声的原理肺部超声的检查方法正常肺部超声图像异常肺部超声图像肺部超声原理简单的二维超声设备气与水的比例变化大多数急性肺部病变都靠近外周并累及胸膜，所有超声征象都起自胸膜线肺超声征象多是基于对伪影的分析肺超声多为动态征象肺部超声原理B型和M型B型扫描一个解剖平面并显示二维图像M型记录朝探头方向来回运动的结构图像高频线性探头(7．5～10MHz)→表浅的胸膜及胸膜下病变低频凸性探头(2～5MHz)→深部的病变和体型肥胖者肺部超声的检查方法检查体位仰卧位：扫查前胸壁，观察有无气胸仰卧位：扫查前胸壁→侧胸壁，观察有无胸腔积液和肺部实变略抬高患者的同侧身体，尽可能向背部扫，可观察到少量胸腔积液和小片实变区肺部超声的检查方法沿着肋间隙扫描探头可纵向、垂直或倾斜地放置纵向：蝙蝠征倾斜：避免肋骨影，最大化的看到胸膜线紧急情况下，采取八区扫查法仰卧位是完美的前胸部扫描体位侧胸部也可以在半卧位进行检查扫描后胸部的理想体位是患者坐位，背部朝向检查医师正常情况下扫查：正常扫描顺序：逐步从左右半胸的前侧部开始→从第二到第四（右侧第五）肋间隙→从胸骨旁线到腋中线→后胸部沿着椎旁线从肩胛线到腋后线前外侧胸部28区扫描方案正常情况下扫查：后胸部扫描方案正常情况下扫查：正常肺部超声图像探头垂直于肋骨，纵切扫查，根据肋骨后方的声影确定“肋骨线”在肋骨深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动而来回滑动的高回声线，即“胸膜线”与相邻肋骨构成蝙蝠样图像称“蝙蝠征”正常肺部超声图像当超声垂直投射于胸膜-肺表面，可出现混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减，称之为“A”线，也称“水平线”因此正常肺的声像图特征就是“滑动征”和“A”线M型超声：胸膜线上的平行线代表相对固定不动的胸壁，其下沙粒状图像代表正常的肺实质称“沙滩征”或“海岸征”，是肺正常动态征象正常肺部超声图像正常肺部超声图像此外，偶可见到自胸膜发出并与胸膜垂直的彗星尾征，向远场延伸，称之为“B”线，也称“垂直线”、“彗星尾征”B线：产生于一个物质和其周围物质之间的声阻抗差异比较显著时，可以单条或多条出现，局限或弥散于整个前胸壁正常肺部：B线仅出现在侧胸壁最后一个肋间（第10肋间侧壁），在一个扫描切面内B线数目不超过3个异常肺部超声中的B线正常肺部超声中的B线异常肺部超声图像急性肺水肿胸腔积液肺实变气胸肺栓塞急性肺水肿（肺泡间质综合征）由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡II型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此，ARDS使肺组织内液体量明显增加在肺间质内——间质性肺水肿在肺的终末气腔内——肺泡性肺水肿在体腔内——胸腔积液急性肺水肿（肺泡间质综合征）肺组织中液体量增加→气体和水的比例变化→气液体间的声阻抗差增大→超声在气体和水的界面上产生强烈的混响→“彗星尾征”超声表现在特定区域内有超过2条B线，在一个视野内可以见到多条B线，叫做“肺火箭征”B线间距为7mm时（B7），由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿B线间距为3mm或更小时（B3），符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿急性肺水肿（肺泡间质综合征）A线消失B线起自胸膜线与胸膜垂直彗尾征呈镭射样高回声不衰减，延伸至远场随肺滑动一起运动胸腔积液间质性肺水肿和肺泡性肺水肿均可伴有少量胸腔积液早期ARDS仅有少量胸腔积液，一般蓄积在体位的最低点超声检查经侧胸或背部探查，其敏感性可达100%胸腔积液肺实变当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织原因：肺水肿（水分）肺炎（脓）肺挫伤（血液）肿瘤（细胞）超声表现：实变肺组织结构类似肝脏，在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气时回声增强的特点，叫做“支气管气像”，也称“空气支气管征”肺实变但并非所有肺炎均表现为肺组织实变！气胸仰卧位时，98%的气胸出现在前部和下部气胸的声像图特征为在胸壁的任何一个位置仅有水平影伪像，彗星尾征缺失诊断敏感性为100%，特异性为60%。如果肺滑动征同时消失，特异性增加到96.5%M型超声时，“沙滩征”消失气胸气胸气胸气胸肺点气胸肺滑动征消失肺栓塞目前诊断肺栓塞的直接证据为发现肺动脉内的栓子（CTPA、肺动脉造影等）由于血管阻塞，外周肺组织血供受影响，超声可以发现外周病变外周病变可以表现为三角形、圆形、线形或多边形肺栓塞外周病变（低回声结节）异常肺部超声声像图特点总结急诊床旁超声有广阔的应用空间能够进行快速诊断、病情评估但是皮下气肿、胸膜钙化、全身性水肿、肥胖等影响经胸部超声的应用非超声专业临床医师操作和结果判读需要长时间的训练Thanks！