糖尿病肾病的护理

糖尿病肾病松桃县人民医院陈小菊2017年9月糖尿病肾病认识我们的肾脏糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的概念及流行病学饮食治疗在糖尿病肾病的应用糖尿病肾病的一体化治疗糖尿病肾病认识我们的肾脏糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的概念及流行病学饮食治疗在糖尿病肾病的应用糖尿病肾病的一体化治疗肾脏的位置与形态肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；肾脏的基本功能单位-肾单位每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾脏的基本功能有哪些？•生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。•维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。•内分泌功能。肾脏的内分泌功能•分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统和激肽-缓激肽-前列腺素系统来调节血压。•产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。•分泌1-羟化酶，产生活性VitD3，调节钙磷代谢。•许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。•为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。糖尿病肾病认识我们的肾脏糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的概念及流行病学饮食治疗在糖尿病肾病的应用糖尿病肾病的一体化治疗什么是糖尿病肾病•糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一•肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征•临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一糖尿病肾病流行病学•1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%～40%•2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右；•中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者早期肾病18.0%肾脏病变总计33.6%透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者数预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因需要透析治疗的原发疾病比例-中国糖尿病肾病:34.39%高血压肾病:24.51%慢性肾炎:24.5%多囊肾:4.34%糖尿病肾病的分期Ⅰ期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期，GFR增高，肾活检无明显组织病理损害。Ⅱ期：正常白蛋白尿期,尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜30mg/24h，GFR增高或正常，肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加。Ⅲ期：早期DN，微量白蛋白尿期,UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。Ⅳ期：临床DN，大量白蛋白尿期,UAE≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明显下降，结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废。V期：ESRD期（尿毒症期）,GFR呈进行性下降，晚期＜10ml/min，大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期2年早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病持续蛋白尿GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-40年GFR10ml/分高血压(90%)糖尿病肾病的分期MogensenAdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增厚伴系膜增宽)高血压终末肾病糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。糖尿病肾病认识我们的肾脏糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的流行病学饮食治疗在糖尿病肾病治疗的地位糖尿病肾病的一体化治疗糖尿病肾病的治疗要积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大量白蛋白尿即临床糖尿病肾病。进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗晚期则给予肾脏替代治疗饮食治疗运动治疗糖尿病治疗的五驾马车-同样适用于糖尿病肾病的治疗五马并进，还需要一个好的赶车人，那就是患者本人自我监测糖尿病教育合理用药肾病综合征、肾功能不全比例增高……血压、血糖控制不理想伴心血管疾病比例增高伴视网膜病变比例增高血糖、血压控制不良是导致糖尿病肾病一系列病理生理变化的主要原因，而后者又影响了血压和血糖的控制。从而使糖尿病肾病表现出较为显著的临床特征。进展至ESRD糖尿病肾病的治疗•有效控制高血压，血压140/90mmHg时就应开始降压治疗,控制在130/80mmHg以下•首选并早期应用ACEI或ARB类药物,钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如ACEI；•利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂糖尿病肾病的治疗•严格控制血糖水平：血糖控制目标是空腹血糖6.0mmol/L,餐后2小时血糖8.0mmol/L，HbA1c7.0%;•改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减肥、糖尿病肾病饮食、戒烟、戒酒、适当活动糖尿病肾病的治疗•避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查•积极纠正脂代谢紊乱，总胆固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L，高密度脂蛋白﹥1.1mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L•进入终末期肾病时进行腹膜透析与血液透性、肾移植在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗；糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择药物种类肾脏方面禁忌证瑞格列奈无阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率25ml/分）二甲双胍肾功能不全（血肌酐1.5mg/dL）格列喹酮晚期尿毒症患者格列齐特严重肾功能不全口服降糖药肾脏方面禁忌证口服降糖药的使用糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有90％药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生.糖尿病肾病认识我们的肾脏糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的概念及流行病学饮食治疗在糖尿病肾病的应用糖尿病肾病的一体化治疗糖尿病肾病的饮食治疗原则•充足的能量供应，35kcal／kg•碳水化合物占总热量的50％～60％，每日摄入总量在250～350g•蛋白质占总热量的20％，必须选择优质动物蛋白，并根据肾功能酌情增减，避免食用含高胆固醇和高饱和脂肪酸的食物，肾功能不全时应适量减少蛋白入量糖尿病肾病的饮食治疗•蛋白入量–从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d–从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可同时补充复方a-酮酸制剂0.12g/kg·d糖尿病肾病的饮食治疗•优质蛋白50%,以牛奶、鸡蛋、鱼、鸡肉，瘦猪、牛、羊肉为主糖尿病肾病的饮食治疗•肾功能不良者，磷的摄入应少于3～5mg／d·kg体重或每日少于0.15～0.3g。•适当限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整，一般每日应6g/日，伴水肿、血压升高时2g/d，伴心衰时1g/d(一般20ml酱油中含食盐3g，10g黄酱含盐1.5g)糖尿病肾病的饮食治疗•脂类占全日总热量的25%～30%•每人每天烹调油用量不超过25g或30g,容易忽略并超量选食，植物油1茶匙(10克)。•增加膳食纤维，每日摄入20～35g•胆固醇应控制每日200毫克以下控制盐、水摄入•水的摄入量应为前一日尿量加500ml不显性失水量。必须注意水分的来源，除了各种饮用水外，牛奶﹑饮料﹑水果﹑蔬菜﹑粥等各种食物中也含大量的水分。•控制每两次透析间期体重增加不超过5%。•在水肿、尿少、高血压和透析超滤不足等情况下需严格限制钠和水的摄入。每天不超过3克盐。•避免高钠食物摄入。如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。盐的摄入量越高，口渴的感觉越严重，严格控制盐摄入量后口渴的感觉也会明显减轻。糖尿病肾病认识我们的肾脏糖尿病肾病的护理糖尿病肾病的概念及流行病学饮食治疗在糖尿病肾病的应用糖尿病肾病的一体化治疗护理计划•提供良好的环境，加强与患者及家属的沟通，使其能积极配合治疗。•向患者讲解疾病的病因、机理及疾病的变化过程，做好饮食指导。•准确记录24小时出入量，限制水的摄入，定时测量体重、血压。•严格检测血糖，避免低血糖反应发生•预防并发症的发生护理措施•密切观察生命体征、尿量、肢体肿胀程度、血糖变化情况并记录。对肾功能极差的患者要准确记录出入量，特别是尿量，密切观察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血钾的变化。活动与饮食•适当抬高肢体以减轻水肿，对水肿轻者限制活动，重者卧床休息。•饮食治疗在糖尿病肾病中占有极其重要的地位。总原则是控制好总热量，合理搭配三大营养物质的比例，选择优质动物蛋白•热量分配，制定食谱。根据饮食习惯，三餐热量分配一般为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3。用药护理•熟练掌握治疗DN的常用药物的使用方法及不良反应，用药过程中密切观察、记录患者的精神状态，生命体征、皮肤色泽、尿量、尿蛋白及血糖情况，为医师用药提供可靠依据。皮肤护理•糖尿病肾病患者因长期低蛋白血症，常发生水肿，加之小血管病变引起神经营养不良，易导致皮肤破损。因此要加强皮肤护理，保持皮肤清洁，勤洗澡，勤换衣服，对卧床患者隔日擦洗1次但勿擦伤皮肤。每周洗头1～2次，皮肤干燥者涂润肤霜。心理护理•长期病痛和治疗会给患者带来精神压力和经济负担。从而使患者产生焦虑、无奈、失望的情绪。护士应关心体贴病人，帮助患者正确对待疾病，积极预防，配合治疗，保持乐观情绪，增强接受治疗的信心，改善患者不良情绪，调动其主观能动性，保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。予人玫瑰，手有余香谢谢大家！