糖尿病肾病的诊治

糖尿病肾病的综合管理糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录新版糖尿病地图：全球糖尿病形势严峻IDFDiabetesAtlas---eighthedition20172017年中国糖尿病患者数全球No.1，达1.144亿我国糖尿病肾病发病率高全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析，中国糖尿病杂志,2003.11(4):p.5-10.T1DMT2DM合计高血压9.1%34.2%31.9%脑血管并发症1.9%13.2%12.2%心血管并发症4.0%17.1%15.9%下肢血管并发症2.6%5.2%5.0%眼部并发症20.5%35.7%34.3%肾脏并发症22.5%34.7%33.6%神经并发症44.9%61.8%60.3%该研究在中国除香港、澳门、西藏、台湾等4个地区以外的30个省市自治区，纳入住院糖尿病患者24,496例（男性12,706例，女性11,790例）。糖尿病肾病是导致ESRD的主要原因•中国慢性肾病患病人群约1.2亿，约占10.8%•根据中国肾病数据系统结果，肾小球肾病是ESRD的主要原因（57.4%），其次为糖尿病肾病（16.4%）、高血压（10.5%）、囊性肾病（3.5%）•而西方发达国家则主要以糖尿病作为ESRD的主因NatRevNephrol.2013Sep;9(9):523-8.糖尿病肾病患者低血糖风险高0123456789+CKD/+Diabetes–CKD/+Diabetes+CKD/–Diabetes–CKD/–Diabetes有和无糖尿病的患者发生低血糖的风险MoenMF,etal.ClinJAmSocNephrol.4(6):1121–1127,2009.WeirMA,etal.Nephrol.Dial.Transplant.26(6):1888–1894,2011.重度低血糖的风险（发生率比）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病主要终点次要终点非致死性心梗卒中非致死性卒中全因死亡CVD死亡血运重建/非致死性心衰重大冠脉事件心衰非CKD组事件率/年(事件数)CKD组事件率/年(事件数)HR(95%CI)CKD组相对非CKD组的HRCKD组更优非CKD组更优糖尿病肾病患者心血管风险高PapademetriouV,etal.KidneyInt.2015.87(3):649-659ACCORD队列T2DM患者，6506例基线时无CKD，3636例符合CKD标准。评估CKD对该研究人群心血管风险的影响。主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡010203040506070无肾脏疾病白蛋白尿GFR受损白蛋白尿合并GFR受损10年死亡发生率(95%CI)4.1%17.8%23.9%47.0%糖尿病肾病患者死亡风险升高无糖尿病无慢性肾病额外增加的风险Afkarian,etal.JAmSocNephrol.24:302-308,2013糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录研究对象•N=121395•年龄≥18•T2DM合并CKD患者•回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性•早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)早期诊断CKD显著减少进展为终末期肾病的可能MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤传统观念DN(diabeticnephropathy)新概念2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF／KDOQI该指南建议：DKD(diabetickidneydisease)取代DN。2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病主要包括：肾小球滤过率(GFR)低于60(ml/min/1.73）白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabeticomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断,肾脏病理被认为是诊断金标准糖尿病肾病的定义与诊断慢性肾脏病的诊断标准•肾脏结构或功能异常超过3个月:GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)肾损害标志(一个或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常肾移植病史KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.•按照蛋白尿水平分为A1-A3•按照GFR分为G1-G52012KDIGO慢性肾病评估与管理临床实践指南慢性肾脏病的分期预后：绿色：低风险（如没有其他肾病标准，则无CDK）；黄色：风险轻度增加；橙色：高风险；红色：极高风险白蛋白尿的定义《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期UAE或ACR为常用评价指标，其中ACR更稳定且检测方便。尿蛋白排泄率受多种因素影响，需3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，且排除影响因素，可做诊断。糖尿病肾病的临床诊断标准美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-K/DOQI)在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的指南标准(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿?(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿2014中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》中华糖尿病杂志2014年11月第6卷第11期糖尿病肾病通常是一个临床诊断•首次筛查始于1型糖尿病诊断后5年2型糖尿病诊断确立后•此后应每年筛查糖尿病肾脏疾病•筛查应包括尿白蛋白排泄率(ACR/AER)血清肌酐水平估计肾小球滤过(eGFR)如有CKD，需进行分期糖尿病肾病的筛查《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》ADA.DiabetesCare.2018;41(Supplement1):S1-S159.糖尿病肾病的筛查•当eGFR60时，还应注意筛查慢性肾脏病的并发症ADA.DiabetesCare.2018;41(Supplement1):S1-S159.糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他•总能量摄入30–35kcal/kg/d。•非透析者每日蛋白质摄入量约0.8g/kg/d；开始透析者蛋白摄入量适当增加•钠盐摄入5gNaCl，应个体化。生活方式干预Nutrients2017,9,824;doi:10.3390/nu9080824《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-799•戒烟。•每周2-3次以上的有氧运动、对抗运动。•避免肥胖。肥胖CKD患者建议中度减轻体重（5-10％体重）以预防肾脏疾病进展。糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他非妊娠成人糖尿病患者：HbA1c7.0%血糖控制目标如无显著低血糖或其他治疗相关不良反应，部分患者可采用较严格的HbA1c目标（如6.5%），包括糖尿病病程较短、仅接受生活方式改变或二甲双胍治疗、预期寿命较长或无显著CVD的患者。对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有严重微血管或大血管并发症、有较多的伴发病，或糖尿病病程较长的患者，即使接受糖尿病自我管理教育、血糖监测和有效剂量的多种降糖药物治疗（包括胰岛素），可能仍难以达到血糖控制目标的患者，较宽松的HbA1c控制目标（如8%）也许是合理的。ADA.DiabetesCare.2018;41(Supplement1):S1-S159.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）特定的降糖新药对肾脏病具有延缓和改善作用SGLT2抑制剂类：恩格列净、坎格列净GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、索马鲁肽ADA.DiabetesCare.2018;41(Supplement1):S1-S159.DKD患者的血糖控制挑战由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估1外源性胰岛素常由肾脏降解2•肾脏疾病与胰岛素抵抗相关，且晚期CKD可减少胰岛素的降解•尽管清除率更低，肾脏疾病患者通常需要更高的胰岛素剂量常见的口服治疗药物主要通过肾脏清除2•这些药物用于治疗T2DM合并肾功能不全患者时，需避免副作用发生•中-重度CKD患者(3–5期）的风险最高1、《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-7992、NephrolTher.2012Jun;8(3):135-40.肾功能不全易导致口服降糖药在体内的蓄积NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2012Nov;60(5):850-86.肝脏口服降糖药代谢代谢产物肾脏排泄胆汁、肠道对于主要经肾脏排泄的药物(如部分磺脲类、二甲双胍)，当肾功能不全时，肾小球滤过率下降，排泄途径受阻，易造成药物或其代谢产物在体内蓄积，导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应代谢，或以原型药物排泄原型药物排泄糖尿病肾病患者的治疗的临床需求2013年版中国2型糖尿病防治指南有效安全药物经肾排泄少糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)eGFR下降时降糖药物的剂量调整糖尿病肾病的治疗生活方式干预控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他ADA关于血压控制的推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐•血压目标140/90mmHg•治疗包括生活方式干预，口服药物(通常包括RASI)•血压目标140/90mmHg；糖尿病肾病患者CKD进展风险及CVD风险增加时，对于部分患者更低的血压目标也许是合适的。•糖尿病+高血压患者，当尿白蛋白/肌酐≥300mg/g或30~299mg/g或eGFR60时推荐ACEI或ARB治疗。•应避免应用不同RASI的联合治疗•应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐、血钾水平•糖尿病患者如果血压正常、尿白蛋白/肌酐比值（＜30mg/g）正常及eGFR正常，不推荐应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。ADA.DiabetesCare.2018;41(Supplement1):S1-S159.ACEI或ARB类药物临床上经常用于存在蛋白尿但无高血压的患者，但目前没有相关的临床试验证实其是否可以改善肾脏结局。CDS关于血压控制的推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐•目标130/80mmHg•老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采用相对宽松的降压目标值•治疗包括生活方式干预，口服药物•推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性β受体阻滞剂)•对伴高血压且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗.•对伴高血压且UACR300mg/g或者eGFR60ml/min·1.73m2的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗.2017CDS2型糖尿病防治指南ACEI对肾脏疾病进展的保护作用VEGF减少减缓肾硬化、纤维化减少蛋白尿控制高血压降低肾小球内压降低肾小球跨膜压力选择性地降低GBM对大分子物质的通透性减少ECM蓄积RASI较其它降压药更有效降低白蛋白尿CasasJP,etal.Lancet2005;366:202